胃癌切除手術切端癌殘留的原因及預防措施

作者單位：426100 湖南省祁陽縣第二人民醫院

通訊作者：鄒禮仟

【摘要】 目的 探討胃癌切除手術術后切端癌殘留的原因及預防對策。方法 整理分析2000～2009年本院170例胃癌切除術患者的臨床數據，科學地對切端癌殘留數據進行統計學處理。結果 胃癌切除術后切端癌殘留率為7.06%。（1）在切除類型上：雖姑息性胃癌切除術癌殘留人數（3例）低于根治性胃癌切除術癌殘留人數（9例），但其術后殘留率（30.00%）明顯高于根治性的胃癌切除術癌殘留率（5.63%）；（2）在切除范圍上：全胃切除切端癌殘留率（16.67%）比遠、近端胃切除術（6.82%，4.90%）高（P<0.05）；（3）在臨床特點上：BorrmannⅣ型、分化程度為高度惡性、淋巴結轉移數目大于7的切端癌殘留率較高，而患者的年齡、腫瘤直徑的大小、腫瘤浸潤深度均與切端癌殘留率無明顯關聯。結論 姑息性切除、BorrmannⅣ型、分化程度高且淋巴結轉移數目大于7的胃癌切除術患者術后切端癌殘留率高。

【關鍵詞】 胃癌； 胃癌切除術； 切端癌殘留

當前，胃癌仍是我國病死率最高的惡性腫瘤之一，早期胃癌約有5%，而進展期胃癌約有50% 在5 年內死亡，導致死亡的最終原因往往是腫瘤復發。而腫瘤復發的主要原因為胃癌切除手術切端癌殘留。因此，胃癌術后切端癌殘留的診斷和治療成為胃癌診治領域的新課題。胃癌切除術后切端癌殘留是指斷端病理檢查可見癌細胞浸潤或淋巴管癌栓，出現近切端和遠切端任何一側癌殘留，也可雙切端同時癌殘留^［1］。2000年1月～2009年6月在本院收治的胃癌切除術患者170例，用病理組織學理論檢查確診，其中12例為切端癌殘留，占胃癌切除術總數的7.06%。下面對胃癌切除手術切端癌殘留的原因、臨床表現的特點進行統計學分析，對胃癌的復發和預防提供科學的依據，在臨床治療上有指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組170 例，男128 例，女42例；年齡18～82 歲，平均（50.4±2.8）歲。其中切端癌殘留12例，男8 例，女4例；平均年齡（54.8±5.4）歲。

1.2 手術方法 參照胃癌手術要求^［2］進行。近端胃癌切除時，腫瘤肉眼邊緣距食管斷端常規不少于5 cm，遠端胃癌切除時，常規情況下，十二指腸斷端距幽門不少于2 cm，側胃斷端距腫瘤肉眼邊緣不少于6 cm。進行全胃切除手術時，按上述食管及十二指腸切除標準^［2］進行。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析，采用χ²檢驗精確概率計算法，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 在胃癌切除手術的170例患者中，近、遠端胃切除的比例最大，但其切端癌殘留率卻不是很高，全胃切除在胃癌切除手術的總數中比例較小，但其切端癌殘留率卻很高。切端癌殘留情況：12例患者中，近端癌殘留5例，占41.67%；遠端癌殘留3例，占25.00%；全胃切除4例，占33.33%。切端癌殘留與胃癌的手術類型和胃的切除范圍有關（見表1）。

表1 切端癌殘留與手術方式、手術范圍的關系

注：^*全胃切除與近、遠端累切除比較

2.2 切端癌殘留與腫瘤的臨床特點分析 切端癌殘留與腫瘤的類型、分化程度和淋巴結轉移數目有關，患者的年齡、腫瘤直徑的大小、腫瘤浸潤深度均與切端癌殘留率無明顯關聯。腫瘤類型為BorrmannⅣ型、分化程度為高度惡性、淋巴結轉移數目大于7的切端癌殘留率較高（見表2）。

表2 切端癌殘留與腫瘤臨床特點的關系

注：^*Ⅳ型斷端癌殘留與Ⅰ～Ⅲ型、早期胃癌比較；^△淋巴結轉移數目6個以下與7個以上相比較

3 討論

3.1 由于受各級醫院技術水平、手術設施以及研究者在統計過程中的誤差等因素影響，各家醫院對胃癌切除手術切端癌殘留的發生率的報道差異較大，多為3.8%～22%，有的甚至達30%^［3～5］。姑息性手術比根治性手術切端癌殘留率高，食管斷端比十二指腸斷端高。遠、近切端癌殘留構成比例國內多家醫院情況不一，有近切端高于遠切端，亦有遠切端高于近切端及兩者構成比例相近的報道^［6］。根治性胃癌切除術切端癌殘留率為5.63%，姑息性胃癌切除術切端癌殘留率30.00%（P<0.05），分析表明本院胃癌術后近切端癌殘留率較遠切端高，姑息性手術癌殘留發生率比根治性手術高。

3.2 胃癌切端癌殘留的臨床病理學特征 胃癌切端癌殘留發生率與腫瘤部位、大體分型、病理分期等相關。其病理學特點為：（1）上切端癌殘留的陽性率明顯高于下切端。研究表明，胃癌向賁門側和幽門側浸潤方式不同，幽門側癌多是漿膜受累后，癌沿漿膜下越過幽門環，通過淋巴管向十二指腸生長；賁門側則沿食管黏膜或黏膜下直接向食管上切緣浸潤，同時，食管、胃交界處淋巴豐富，無幽門樣屏障結構。（2）在病理類型上，癌殘留易發生于Borrmann Ⅲ、Ⅳ型，累及漿膜，組織分化不良及早期胃癌中的淺表廣泛型。這是由于前者多呈彌漫性生長，組織侵襲力強，浸潤范圍廣泛，與周圍無明顯分界。本組Borrmann Ⅳ型切端癌殘留與Ⅰ～Ⅲ型及早期癌比較差異有統計學意義（P<0.05）。將高分化和中分化腺癌列為低度惡性組，印戒細胞癌、低分化腺癌和未分化癌歸為高度惡性組，低度惡性組與高度惡性組的切端癌殘留率差異有統計學意義（P<0.05）。（3）切端癌殘留與胃周淋巴結轉移的數目有關。胡建昆等將胃周淋巴結分為轉移組與無轉移組，兩者差異無統計學意義。本研究按淋巴結轉移數目進行統計，結果發現淋巴結轉移在6個以下者癌殘留占8.28%，7個以上者占65.38%，2組差異有統計學意義（P<0.05）。（4）癌殘留率與患者年齡、腫瘤直徑和浸潤深度無關。有文獻報道，切端癌殘留與腫瘤大小有關，與本研究不同，可能是本院常規遵照手術切緣與癌灶邊緣距離原則的原因。

3.3 胃癌切端癌殘留的原因及預防對策 手術切緣距腫瘤邊緣距離不足是胃癌切除術切端癌殘留發生的主要原因，另外尚與麻醉、切口選擇、術野暴露、手術操作及腫瘤本身的病理組織學特征有關。造成切除長度不足的原因主要有：（1）對近端胃切除或全胃切除患者，過多追求經腹手術，造成食管切除長度不足。尤其對于肥胖、肋弓夾角小及胸廓前后徑較大的患者更易發生。（2）術中切斷食管或胃體時，用力牽拉，造成肉眼切除距離較大，而實際切除距離不足的狀況。（3）在農村地區，受患者及家屬保胃思想的影響，未能按手術原則進行，致使一些本應全胃切除的患者，勉強行保胃手術，導致切除長度不夠。

加強圍手術期化療可降低腫瘤的復發和轉移，術前區域性動脈灌注化療、術中腹腔內熱化療及術后行新輔助化療是較為實用的方法，Averbach等認為：術前、術中和術后1周內化療是最佳時機。加強術后隨訪，早期發現復發病灶，為手術切除爭取機會。李玉明等報告胃癌復發在2年內幾乎呈直線上升趨勢，而2年后漸趨平穩。Sakar等報告胃癌術后1年內復發占50%，2年內復發占72%。本組病例復發時間與文獻報告相似。因此，在此期間的腫瘤監測尤為重要，B超、CT結合CEA、CA19-9、CA72-4等腫瘤相關抗原的檢測可望早期發現腫瘤復發。胃癌局部復發應積極手術治療，包括腫瘤切除、補充淋巴結清掃、聯合臟器切除和減黃、造口等姑息性手術，可有效提高患者的存活時間，或為放療、化療等其他治療提供機會，有半數左右的病例能獲得外科根治性切除。

參考文獻

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［3］ Seeliger H，Spatz H，Jauch KW.Minimal residual disease in gastriccancer.Recent Results Cancer Res，2006，162:79-87.

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［5］ 劉金石，嚴福來，周星明，等.胃癌根治術后切端癌殘留的預后及化學治療效果.中國腫瘤臨床，2007，28（2）：99-101.

［6］ 吳建飛，李福新，浦國明，等.胃癌切除后切緣癌殘留23例分析.外科理論與實踐，2008，5（3）：186-187.

（收稿日期：2011-05-16）

（本文編輯 ：陳丹云）