胃底間質瘤嵌頓至幽門口一例

作者單位：643000 四川省自貢市第一人民醫院

通訊作者：鐘強

【關鍵詞】

1 病例介紹

患者，女，59歲，因“嘔血3小時”于2010年2月3日來筆者所在醫院就診。患者入院前3 h無明顯原因出現嘔吐暗紅色血液1次，量約100 g，含血凝塊，伴惡心、頭昏、昏厥1次，不伴腹痛等，入院后解柏油樣大便1次，量約150 g。既往史無特殊。入院查體：BP：83/57 mm Hg，中度貧血貌，上腹輕壓痛，余無明顯異常。實驗室檢查：血紅蛋白63 g/L，血白細胞及血小板計數正常，血尿素氮12.8 mmol/L，血肌酐、轉氨酶、膽紅素、血糖均在正常范圍，血白蛋白33.7 g/L，凝血檢查各項均正常；血甲胎蛋白、癌胚抗原、總前列腺特異抗原、糖類抗原CA 19～9均在正常范圍。入院后給予積極輸血等治療，胃鏡檢查示：食管及賁門未見異常，胃底見一大小4.0 cm×3.5 cm×1.8 cm新生物，表面潰瘍形成（圖1）。患者拒絕手術，簽字出院。1月后，患者因腹痛1 d于2010年3月23日再次來筆者所在醫院就診。不伴嘔血、黑便、腹脹等。入院后查體：生命體征正常，上腹輕壓痛，無腹膜刺激征，腸鳴音正常。急診胃鏡：未見原胃底新生物，但可見黏膜自胃底開始脫垂入胃腔并沿胃小彎側進入幽門（圖2），胃鏡無法進入幽門口。行胃超聲造影：見數條沿胃小彎側縱行排列的黏膜皺襞，呈放射狀向賁門口集中；幽門孔呈間隙性規律開閉，形態自然，規整，造影劑通過順暢；十二指腸球部近幽門口處見一大小4.1 cm×3.8 cm的圓形稍弱回聲團，可見一細長的增強回聲連于胃底部，其不隨體位移動（圖3）。遂行外科手術探查，術中發現：胃底處一4.5 cm×4.0 cm×2.0 cm大小腫塊套疊于幽門，探查肝、脾、小腸、結腸及網膜未見異常，故行腫塊切除。術后病理為胃間質瘤，大小4.5 cm×4.1 cm×1.9 cm，浸達黏膜下層。免疫組化：腫瘤細胞呈CD 117（+++）（圖4），CD 34（+++），Vim（+++），S-100（-），SMA（灶性+）、Ki-67（<5%），P-CK（-）。診斷胃底間質瘤（潛在惡性）脫垂并套疊入幽門、嵌頓在十二指腸球部。

2 討論

胃腸道間質瘤是消化道最常見的黏膜下腫瘤。其多發于胃和小腸，以胃部更為常見，胃的腫瘤生長多為膨脹性和外生性生長，有的呈帶蒂狀生長，可突出胃腔或腹膜腔生長，或兩者兼而有之，以向胃腔內突出生長者最為多見。通常在胃鏡下多表現為突入胃腔的半球形或球形黏膜下隆起，常單發，表面光滑，可見橋形皺襞及中心潰瘍，觸之質硬，表面黏膜可滑動^［1］。由于病變位于黏膜下，故通過內鏡下活檢取材及病理檢查的確診率不高^［2］。本病臨床表現無特異性，早期常無任何自覺癥狀，隨著腫瘤的不斷生長，臨床上才出現相應的癥狀，與腫瘤的部位、大小、是否引起梗阻、良惡性等有關，首發癥狀常表現為腫瘤壞死引起的消化道出血或僅表現為貧血；其次為原因不明的腹部不適、腹痛或者可捫及的腹部腫塊，也可無明顯臨床癥狀而在檢查時意外發現，最終確診需靠病理及免疫組織化學分析。本病例以間斷消化道出血為首發表現，內鏡下表現比較少見，初次內鏡見到腫瘤位于胃底部，高度懷疑間質瘤，患者拒絕手術。1月后因腹痛再次內鏡檢查見到胃底腫瘤造成黏膜脫垂入幽門的間接征象，并有胃腔變形，幽門不全梗阻，而沒有直接看到腫瘤的鏡下表現。由于腫瘤脫垂并套疊進入幽門到十二指腸，局部空間狹小，可能在內鏡下難以看到腫瘤的面貌，給疾病的鏡下診斷帶來一定困難。因為腫瘤體積較大，并且在此種情況下容易發生缺血壞死造成反復消化道出血，而且還會引起幽門不全梗阻，因此有外科手術治療的適應證，最終經手術切除腫瘤并且通過病理及免疫組織化學檢查確診為胃底間質瘤。術后患者恢復良好，順利出院。通過本例患者及對胃腸間質瘤的文獻復習，筆者認為胃間質瘤位于黏膜下，胃鏡只能觀察其大小及表現情況，故臨床胃鏡活檢均難以確診。特別當間質瘤改變原有位置時，更對臨床診斷造成困難。這時，筆者及醫護工作者應結合既往臨床、內鏡檢查資料，積極完善超聲內鏡檢查。無超聲內鏡的單位，則應完善CT、MRI、體外超聲等相關檢查，以便早發現、早診斷、早治療。

參考文獻

［1］ 李俊霞，柳平.胃間質瘤31例臨床分析.中華內科雜志，2002，41（11）:41-11.

［2］ Martin TR，Onstad GR，Silvis SE，et al.Lift and cut biopsy technique for submucosal samling.Gastrointest Endose，1976，23:29-30.

（收稿日期：2011-04-28）

（本文編輯：郎威）