免疫吸附治療重癥活動(dòng)性狼瘡腎炎的療效和護(hù)理

作者單位：215300 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院

通訊作者：丁曉仙

【關(guān)鍵詞】 免疫吸附； 狼瘡性腎炎； 臨床療效； 護(hù)理

狼瘡腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常見(jiàn)和最重要的內(nèi)臟并發(fā)癥，是我國(guó)最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，目前仍以激素和細(xì)胞毒藥物治療為主。而新型免疫抑制藥物，如驍悉^［1］、環(huán)孢素在治療重癥活動(dòng)性狼瘡性腎炎中已取得比較滿意的效果。它們的作用機(jī)理是通過(guò)免疫抑制作用抑制新的抗體產(chǎn)生，但遺憾的是對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生的抗體無(wú)特異性清除效果。所以對(duì)血液中抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物濃度較高的重癥患者，采用藥物聯(lián)合免疫吸附治療是近年來(lái)開(kāi)展的一種新的治療技術(shù)，它通過(guò)體外循環(huán)，以抗體-抗原或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體配合，制成吸附柱，利用其特異吸附性能選擇性地清除血液中的致病物質(zhì)，從而達(dá)到凈化血液、緩解病情的目的^［2］。本院自2008年起，使用藥物聯(lián)合免疫吸附方法治療重癥狼瘡性腎炎，取得較滿意的效果，現(xiàn)將這種新型的血液凈化療法的療效和護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月～2010年6月在本院住院的LN患者15例，其中男3例，女12例，年齡17～42歲，平均32歲，病程2個(gè)月～7年，平均（26.4±6.3）個(gè)月。診斷符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)^［3］及腎活檢組織病理學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)，病理類(lèi)型為Ⅳ型及Ⅴ+Ⅳ型，均經(jīng)腎穿刺活檢確診，并排除其他繼發(fā)性腎病。所有患者抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，并排除合并嚴(yán)重細(xì)菌或活動(dòng)性病毒感染者、伴有嚴(yán)重心腦血管疾病且病情危重者、腎活檢顯示慢性化病變嚴(yán)重者。

1.2 方法 在潑尼松配合環(huán)磷酰胺（CTX）的治療基礎(chǔ)上采用免疫吸附，給予珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的DNA免疫吸附柱，頸內(nèi)靜脈或股靜脈建立臨時(shí)血管通路，在血液透析機(jī)上與血液透析器串聯(lián)使用，吸附柱在前，透析器在后。血泵為金寶AK-95，血流量200 ml/min，透析時(shí)間2.0～2.5 h，吸附治療3次，每周一次，檢測(cè)吸附前指標(biāo)，第3次吸附后第2天抽血查吸附后指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前、后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前相比，患者治療后抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、血沉降低，補(bǔ)體C3升高，血肌酐降低，SLE-DAI降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1例患者脫離透析，隨訪半年后血肌酐穩(wěn)定在350 μmol/L左右。具體見(jiàn)表1。

表1 免疫吸附治療后ANA、抗ds-DNA抗體、C3、ESR、Scr的變化（x±s）

3 護(hù)理

3.1 治療前的護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 （1）狼瘡性腎炎患者在治療前多采用腎上腺糖皮激素及細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷酸酰胺等抗炎、免疫抑制治療，但臨床效果欠佳，DNA-IA是一項(xiàng)治療重癥狼瘡性腎炎的新技術(shù)，多數(shù)患者表現(xiàn)出既愿意接受又恐懼的心理。應(yīng)向患者講明DNA-IA是高選擇性的免疫治療新技術(shù)，避免了血漿置換的缺陷，如置換失衡綜合征、血漿短缺等。了解患者的病情及心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理；（2）向患者講解有效病例，使患者對(duì)治療充滿信心；（3）主動(dòng)接近患者，耐心解答患者所提出的問(wèn)題，與患者親切交談，及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，以誠(chéng)懇親切的語(yǔ)言給予安慰，取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系；（4）對(duì)影響患者治療的家庭因素，應(yīng)取得家屬的合作，根據(jù)不同的情況有針對(duì)性地給予解釋說(shuō)服，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；（5）鼓勵(lì)患者消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者說(shuō)明體外循環(huán)治療的并發(fā)癥，如誘導(dǎo)期低血壓、肝素化出血、濾器凝血、繼發(fā)感染等。術(shù)前需簽署“DNA-IA治療知情同意書(shū)”。

3.1.2 免疫吸附器的預(yù)沖 （1）將血液透析血路管道與免疫吸附器動(dòng)靜脈連接好，灌流器先用5%葡萄糖液500 ml充滿吸附柱，靜置30 min，靜置的過(guò)程中每隔10 min輕敲1～2次。預(yù)沖3500 ml生理鹽水，每瓶加20 mg肝素，預(yù)沖速度50～100 ml/min；最后一瓶500 ml生理鹽水加肝素100 mg，沖滿300 ml，然后閉式循環(huán)30 min。將空氣完全排出，盡量用鹽水使吸附器吸濕膨脹。

3.2 治療中的監(jiān)護(hù)與處理

3.2.1 由于吸附器能吸附少量肝素，以及患者血色素及凝血機(jī)制正常，肝素用量要比血液透析稍多一些。首次劑量為0.8 mg/kg，追加量為8.0 mg/h，透析結(jié)束前半小時(shí)停止。4例有出血傾向的患者用低分子肝素抗凝，一次性給予4000 U。連接動(dòng)靜脈，開(kāi)動(dòng)血泵，血液量調(diào)到50～100 ml/min。若患者生命體征平穩(wěn)，可逐漸調(diào)整血流量至200 ml/min。灌流結(jié)束時(shí)用生理鹽水回血法將灌流器、透析器及管道內(nèi)的血液回輸體內(nèi)。每次吸附時(shí)間為2～2.5 h。

3.2.2 生命體征的監(jiān)測(cè) DNA-IA治療中，密切觀察患者的生命體征變化，必要時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓2次/h，并隨時(shí)詢問(wèn)患者感受。

3.2.3 保證血管通路的暢通 DNA-IA治療中，注意觀察靜脈壓、動(dòng)脈壓的變化，保證血流量沖足，維持在200 ml/min，同時(shí)要注意觀察透析器及吸附器內(nèi)血液顏色的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血。

3.2.4 不良反應(yīng)的觀察 在治療時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、全身酸痛等流感樣癥狀，或偶有皮疹、關(guān)節(jié)痛、惡心嘔吐、頭昏、心跳加快、血壓下降或升高等表現(xiàn)，一般在8 h內(nèi)消失。1例在免疫吸附治療時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，經(jīng)吸氧及靜脈注射地塞米松10 mg后好轉(zhuǎn)。通過(guò)對(duì)15例次狼瘡腎炎患者的IA治療進(jìn)行觀察，患者在接受治療后第2天，發(fā)熱消失、心慌癥狀好轉(zhuǎn)、面部紅斑口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)肌肉疼痛明顯減輕、活動(dòng)能力增強(qiáng)。

4 討論

DNA免疫吸附療法是近年來(lái)臨床用于治療SLE的一種體外免疫調(diào)節(jié)方法。其原理是利用固定在載體上具有生物活性的配體吸附SLE患者血液中ANA、抗ds-DNA抗體及其免疫復(fù)合物，從而清除血液中的致病物質(zhì)，達(dá)到治療疾病的目的。

2005年鍵帆伊美諾-DNA免疫吸附柱正式問(wèn)世，系抗原抗體結(jié)合型，是以碳化樹(shù)脂為載體材料，用火棉膠包膜固定化的小牛胸腺DNA，作為狼瘡腎炎自身抗體的抗原，具有特異性結(jié)合ANA、ds-DNA抗體及其復(fù)合物的功能。

免疫吸附在重癥狼瘡性腎炎治療中的價(jià)值，是由于重癥患者在狼瘡活動(dòng)高峰期，器官損傷主要表現(xiàn)為急性炎癥反應(yīng)，隨著自身抗體以及炎癥因子的有效清除，炎癥反應(yīng)消退較快，受損器官的修復(fù)和恢復(fù)更加明顯。

盡管免疫治療可快速有效地清除自身抗體和免疫復(fù)合物，但不能抑制患者體內(nèi)自身抗體的再生和負(fù)反饋機(jī)制。單純給予免疫吸附治療，患者體內(nèi)自身抗體可重新升高，病情也有反復(fù)的可能。故免疫吸附不能取代糖皮質(zhì)激素和（或）其他免疫抑制劑的應(yīng)用。

本臨床報(bào)告認(rèn)為，激素和CTX在治療中主要是抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生DNA抗體，而免疫吸附治療能迅速清除已經(jīng)產(chǎn)生的DNA抗體，兩者起協(xié)同作用，可有利于迅速控制LN的進(jìn)展，尤其是重癥狼瘡性腎炎，同時(shí)可明顯減輕激素及免疫抑制藥物的副作用。DNA免疫吸附療法，是一項(xiàng)新技術(shù)，本技術(shù)發(fā)展很快，操作比較簡(jiǎn)單，副作用少，不失為治療重癥狼瘡性腎炎的又一個(gè)重要武器。在應(yīng)用免疫抑制劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用免疫吸附是臨床治療重癥狼瘡性腎炎的發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉志紅，黎磊石.霉酚酸脂在重癥狼瘡性腎炎中的應(yīng)用.腎臟病與透析移植雜志，2002，11（6）：537-538.

［2］ 李小媚. DNA免疫吸附聯(lián)合藥物治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的初步觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47:113-114.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南（草案）.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7:508-513.

（收稿日期：2011-05-06）

（本文編輯：陳丹云）