經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術不同麻醉方式效果評估

作者單位：516001 廣東省惠州市中醫醫院

通訊作者：黃文

【摘要】 目的 探討預防或減輕手術麻醉導致經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術不利應激反應的適宜麻醉方法。方法 選擇擬行經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術的患者60例，ASA分級Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級，隨機分為A、B兩組兩種麻醉方法對比研究，采用雙盲法給藥，A組用單一硬膜外麻醉輔用小劑量靜脈麻醉藥，B組用兩點法腰-硬聯合麻醉輔用小劑量靜脈麻醉藥，觀測與麻醉方法相關的影響因素。結果 兩組麻醉均安全，效果完善，B組病例血壓、心率、呼吸頻率、指脈氧飽和度（SpO₂）較A組正常平穩，與術前比較無明顯變化，而與A組比較差異明顯，術畢清醒時間較A組快，術中局麻藥及靜脈麻醉藥的用藥量較A組少，差異均有統計學意義（P<0.05）。術者對麻醉的滿意率基本一致，A組2例、B組無一例術者說肌松不滿意。結論 經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術選擇適宜的兩點法腰-硬聯合麻醉較單一硬膜外麻醉更安全，且可預防或減輕手術麻醉導致的不良應激反應，可提高手術麻醉的安全性，操作者可根據病情和自己的臨床經驗靈活選擇最佳方法。

【關鍵詞】 尿道； 輸尿管鏡； 彈道碎石； 麻醉方法

經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術臨床較常應用于泌尿外科，根據患者病情的不同可選用不同的麻醉方法。手術麻醉方法一般由麻醉醫生酌情選用，合并腎衰竭尿毒癥患者且頻繁血透者需氣管內插管控制呼吸麻醉，以預防手術麻醉導致的不良反應，近期未做血透、凝血功能正常的患者可選用椎管內麻醉。現將本院近2年60例經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術的椎管內麻醉效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008～2010年60例經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術的椎管內麻醉患者為研究對象，手術類型為腎盂或輸尿管中上段結石患者的經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術，患者年齡28～70歲，身高150～170 cm，體重50～70 kg，ASA分級Ⅰ、 Ⅱ或Ⅲ級，無出、凝血機制障礙，無麻醉藥過敏或成癮者，男40例，女20例，隨機分為A、B兩組，每組各30例，兩組男女比例一致，年齡、身高、體重等兩組間分配均勻。全部病例術前30 min均肌注魯米那2 mg/kg，東莨菪堿0.005 mg/kg，入手術室后開通左肘靜脈接三通管輸液，常規鼻導管吸氧。給靜脈麻醉藥前靜滴昂丹斯瓊4 mg預防術中術后嘔吐。

1.2 麻醉方法 A組30例在T_11～12椎間隙穿刺硬膜外麻醉，局麻藥用0.75%的鹽酸羅哌卡因，控制平面在T₆以下，靜脈輔助用藥為咪唑安定與芬太尼，維持患者安靜無體動。B組30例先在T_11～12椎間隙穿刺硬膜外穿刺成功后，再在L_2～3椎間隙穿刺腰麻，待腰麻平面確定后酌情在T_11～12硬膜外腔推入局麻藥控制平面在T₆以下，然后視情況酌情使用小劑量上述靜脈強化麻醉藥或不用。

1.3 術中監測及統計分析 監測并記錄患者圍術期平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖、呼吸頻率（RR）、指脈氧飽和度（SpO₂）、術后蘇醒時間、術中局麻藥及靜脈麻醉藥的用藥量、手術延續時間、術者對麻醉的滿意率、術后頭暈、惡心、嘔吐等麻醉并發癥。統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

B組病例血壓、心率較A組正常平穩，與術前比較無明顯變化，而與A組比較差異顯著，B組病例術畢均清醒，A組需喚醒。B組術中局麻藥用量為5～10 ml，咪唑安定與芬太尼用量分別為0～3 mg、0～0.05 mg，用藥量較A組少，A組分別需2～5 mg、0.03～0.1 mg，兩組差異有統計學意義。指脈氧飽和度（SpO₂）、RR、麻醉效果的滿意率基本一致， A組稍低于B組，兩組差異無統計學意義。A組2例B組無一例術者說肌松不滿意。術后麻醉并發癥：A組2例頭暈，3例惡心，無嘔吐病例；B組1例頭暈，2例惡心，無嘔吐病例。頭暈發生率兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表1～3。表中T₁表示入室時；T₂表示麻醉開始后18 min時；T₃表示手術開始時；T₄表示術畢。

3 討論

研究表明，兩點法腰-硬聯合麻醉用于經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術具有許多突出優點^［1］。在經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術時，保持患者自主呼吸選用兩點腰-硬聯合麻醉復合用少量靜脈強化鎮靜鎮痛藥或不用靜脈強化能充分保證患者安全，且為手術醫生提供滿意的手術操作條件，不需做氣管插管控制呼吸或輔助呼吸，較單一硬膜外麻醉安全性高，局麻藥和輔助靜脈麻醉藥用量均顯著減少，患者生命體征較平穩，在所觀察病例中無一例出現呼吸抑制^［2］。輸尿管中下段肌松較好，適于手術操作。腰-硬聯合麻醉時一次腰麻劑量用0.75%的羅哌卡因1.2～1.5 ml，能較長時間維持低平面的麻醉阻滯，用藥較少，而T_11～12椎間隙的硬膜外用藥能滿足較高平面的手術要求，鎮痛與肌松比較完善，不需或只需輔用少量靜脈麻醉藥就能讓患者維持鎮靜無體動，消除因牽拉使患者產生的不適，而對呼吸、循環的影響很輕微，在常規給患者鼻導管吸氧后SpO₂在96%以上安全值。單一硬膜外麻醉時，為使麻醉平面盡量滿足手術需要就要通過加大硬膜外腔用藥量及加快推藥速度甚至向下推3～5 ml 局麻藥后再向上置管及搖床改變水平方向來達到一定麻醉平面，為不使局麻藥中毒或血壓劇烈波動發生意外，以及補償硬外麻的不完善，往往需要用靜脈麻醉藥來彌補，這樣靜脈麻醉藥的用量需較大，但在吸氧條件下能維持指脈氧飽和度正常，不需輔助呼吸，術畢時需喚醒患者。腰-硬聯合麻醉或硬膜外麻醉時阻滯了手術區域傷害性刺激經過交感神經傳導通路傳入低級較感中樞，同時也阻滯了交感傳出神經，使腎上腺素能神經末梢釋放減少^［3］，麻醉后兩組血壓均有下降，但A組明顯，B組較不明顯，兩組比較差異有統計學意義。可能因B組局麻藥少且推藥速度緩和，這樣代償較好。心率A組加快較明顯，B組改變不明顯，可能與迷走神經被阻滯的程度不同有關。研究認為，較氣管內插管全麻或單一硬膜外麻醉^［4］，經尿道輸尿管鏡彈道碎石手術選擇適宜的腰-硬聯合麻醉方法更安全且可預防或減輕手術麻醉導致的不良應激反應，預防或減少并發癥，以提高手術麻醉的安全性，操作者可根據病情和自己的臨床經驗靈活選擇最佳方法。

表1 兩組術期MAP、HR、SpO₂、RR的比較

注：與T₁比較，^*P<0.05；與B組比較，^ΔP<0.05

表2 兩組術畢蘇醒時間、羅哌卡因、咪唑安定、芬太尼用量、手術延續時間的比較

注：與B組比較，^*P<0.05

表3 術者對麻醉的滿意率、頭暈、惡心、嘔吐發生率（%）

注：與B組比較，^*P<0.05

參考文獻

［1］ 易杰，黃宇光，羅愛倫.羅哌卡因用于腰麻-硬膜外聯合阻滯的臨床觀察.中華麻醉學雜志， 2000，20（1）:26-28.

［2］ 葉軍明，謝海玉，單熱愛，等.經皮腎穿刺微通道輸尿管取石術的麻醉處理.廣東醫學，2005，26（12）:1699-1700.

［3］ 曾因明.麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，2008，28-37.

［4］ 張美蘭，冉蓉，印春銘.不同麻醉方法用于經皮腎鏡碎石術的麻醉效果及安全分析.遼寧中醫學院學報，2006，5（3）:10.

（收稿日期：2011-05-05）

（本文編輯：陳丹云）