棘突椎板復合體截骨回植成形術在胸腰椎手術中的應用

作者單位：271000 山東省泰安市中心醫院

通訊作者：亓向同

【摘要】 目的 探討棘突椎板復合體回植椎管成形術在胸腰椎后路手術中的應用價值。方法 通過對52例接受棘突椎板復合體回植椎管成形術患者的手術治療資料的分析，驗證棘突椎板復合體回植椎管成形術在胸腰椎后路手術治療中的可行性及臨床療效。結果 52例接受棘突椎板復合體回植椎管成形術的患者，術后6個月再植椎板均愈合，沒有發生骨質吸收、醫源性椎管狹窄粘連、脊柱后突及不穩現象。結論 棘突椎板復合體回植椎管成形術于胸腰椎后路手術中的應用，有利于保持脊柱的穩定性和恢復椎管的完整性，避免醫源性椎管狹窄、繼發性椎體滑脫和腰椎不穩的發生，不失為一種較好的手術策略。

【關鍵詞】 椎板截骨； 胸椎； 腰椎； 椎板成形術

棘突椎板復合體截骨原位回植椎管成形術是在椎管內完成手術，此手術主要目的是恢復椎體后部結構即后柱結構，達到骨性融合，從而維持腰椎穩定，防止瘢痕粘連累及硬膜及神經根，防止醫源性狹窄。本院骨科2005年7月～2010年8月將棘突椎板復合體截骨原位回植椎管成形術除應用于胸腰椎管狹窄外，還應用于腰椎間盤突出癥、椎管內腫瘤、椎管內血腫和胸腰椎骨折治療中，共52例，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，男35例，女17例；年齡25～60歲，平均52歲。腰椎管狹窄癥8例；胸椎管狹窄癥4例；腰椎間突出癥15例；腰椎間突出癥伴狹窄癥12例；胸腰段椎管內腫瘤4例；胸椎管內血腫2例；胸腰段爆裂骨折7例。其中胸腰段爆裂骨折均行椎弓根釘棒系統內固定，同時行植骨融合術；腰椎管狹窄癥內固定3例；腰椎間突出癥伴狹窄癥內固定8例，此11例同時行椎管內椎間隙植骨融合術。

1.2 臨床特點 所有病例均行CT或（和）MRI檢查，均有相應的臨床癥狀和體征，表現為腰腿痛或（和）下肢放射痛、麻木、間歇性跛行。查體受累節段平面以下有肌力下降、感覺異常、腱反射改變。胸椎管內血腫為急性發病，行急癥手術減壓清除血腫。胸腰段爆裂骨折均二柱以上受累，椎管狹窄度為Ⅱ₀以上。

1.3 手術方法 患者全麻或腰硬聯合麻醉后，俯臥于手術臺，手術部位常規消毒，鋪單，C型臂準確定位后，經后正中入路切開顯露手術椎及上下鄰椎板至橫突根部、上下關節突。內固定者采用固定椎上關節突的外緣垂線與橫突中軸水平線交點處，并與棘突的矢狀面呈10°～15°角（胸腰段）置入椎弓根釘。腰椎滑脫癥峽部裂者，由于峽部不連、移位常導致局部瘢痕顯著，提拉滑脫椎體棘突可發現棘突和椎板松動現象。先清理斷裂椎弓峽部的瘢痕組織，然后常規截骨。截骨方法：在小關節突內側緣，用直骨刀由后外向前內斜行約30°角截斷椎板，按需要切除椎板數，最多不超過2個。單節段截骨時如L₄/L₅突出，于L₄棘突中央及L₄椎板下緣1/2截骨；L₅椎板的上緣及棘突上緣截骨。雙節段截骨時，中間整個椎板加上下兩個椎板的上下緣各1/2截骨，即于上下椎體棘突的1/3或1/2處截骨。截骨后牽住棘突豆狀刀片切斷黃韌帶，神經剝離子分開硬脊膜，防止硬脊膜與椎板粘連而牽拉損傷，棘突椎板整塊取下備用。然后處理椎管內病變，中央型椎間盤突出、腫瘤或血腫時行髓核摘除、腫瘤切除或血腫清除術；椎管狹窄者行側隱窩、神經根管擴大術；爆裂骨折者，利用前后縱韌帶的牽引作用和釘棒系統的矯形力復位骨折，同時利用專用器械頂回爆裂后突的椎體后緣骨塊，椎體骨質缺損著者行經椎弓根植骨；對腰椎滑脫或椎管狹窄者行經椎管內椎間隙植骨融合術。處理完病變后，行棘突椎板復合體回植成形，對切下的棘突椎板復合體內側面黃韌帶切除，同時將棘突內側面削薄或劈開以擴大椎管有效面積后回植，用絲線棘突上下緣、兩側黃韌帶與關節囊縫合固定，恢復椎管原來的解剖結構，深筋膜需與截下的椎板的棘上韌帶縫合起懸吊作用。需內固定者完成釘棒系統的復位和內固定裝置操作等。放置負壓引流管，縫合傷口。

1.4 術后處理 術后第1天行直腿抬高運動訓練，每小時活動5 min；術后臥床3周后帶腰圍支具下地行走，爆裂骨折者臥床6周后帶腰圍支具；鼓勵站立行走，盡量不要坐位，注意腰背肌、下肢肌的康復訓練。

1.5 療效評價標準 參照日本腰椎手術評分標準^［1］并結合影像學觀察對療效進行評定。優：截骨區無移位，骨性融合，腰腿痛及間歇性跛行消失，括約肌功能正常，能恢復正常工作，生活能自理；良：截骨區無移位，骨性融合，腰腿痛基本消失，偶有小腿麻木，間歇性跛行基本消失，可恢復正常工作，生活能自理；可：截骨區無移位，骨性融合，有時還有腰痛，勞累后仍有輕度的間歇性跛行，但比手術前明顯好轉；差：截骨區無移位，骨性融合，但癥狀無明顯改善；極差：再移位，骨不融合，癥狀加重。

2 結果

本組優32例，良18例，可2例。術后6個月再植椎板均愈合，沒有發生骨質吸收、醫源性椎管狹窄粘連、脊柱后突及不穩現象。

3 討論

全椎板切除擴大減壓術是骨科醫生治療腰椎管狹窄癥的主要方式，但手術切除脊柱后部結構導致脊柱不穩和硬膜外纖維化造成的腰椎手術失敗綜合征（Failed Back Surgery Syndrome，FBSS）也隨之上升^［2］。而棘突椎板復合體回植成形術是防止脊柱不穩，防止醫源性滑脫和狹窄的有效手段。近年來被廣泛應用于臨床^［3～5］。筆者將此手術擴大應用范圍，廣泛應用于其他脊柱手術中，也取得了良好的臨床效果。全椎板切除術后再生瘢痕的卡壓導致椎管的再狹窄是影響療效的主要問題。為防止瘢痕粘連有使用脂肪隔離、硅膜移植、蝶形骨板、骨水泥、金屬板、羥基磷灰石等人工椎板的移植來解決瘢痕卡壓的問題等，但是都存在相應的不足之處和局限性。而棘突椎板復合體回植成形術雖能解決脊柱后部結構切除后的脊柱不穩和瘢痕再次形成椎管狹窄的問題，但回植后其穩定性、骨融合率問題亦有待進一步研究。有應用可吸收螺釘+異體骨植骨以提高骨性愈合率^［5］。筆者為了提高骨性愈合率，應用椎弓根系統內固定，椎體間植骨融合，通過椎弓根“漏斗技術”行椎體植骨融合，術后腰圍支具應用等手段來增加其骨性愈合率，臨床效果滿意。

本術式適應證：（1）腰椎管狹窄癥；（2）腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄癥需廣泛椎板切除減壓者；（3）中央型巨大型腰椎間盤突出癥需全椎板切除者；（4）椎管內腫瘤；（5）椎管內血腫；（6）胸腰段爆裂型骨折需椎管減壓者；（7）年齡60歲以下中青年，非體型肥胖者。

參考文獻

［1］ 林列，伍海昭，陳偉富，等.椎板復合體回植重建椎管前后融合內固定治療腰椎滑移伴椎管狹窄.中國骨傷，2009，22（1）:39.

［2］ 馮曉勇，張力，侯勇，等.棘突椎板切取回植椎管擴大成形術治療腰椎管狹窄癥.河北醫藥，2007，29（4）:331.

［3］ 陳煥詩，金偉，許鋒.棘突椎板翻轉900回植椎管擴大成形術治療腰椎管狹窄癥.廣西醫學，2008，30（6）：830-831.

［4］ 王兆偉，王世欣，溫進杰.棘突椎板復合體截骨原位回植椎管成形術治療腰椎管狹窄癥.河北醫學，2007，13（10）:1165-1166.

［5］ 王忠遠，閆飛，胡曉峰，等，椎板可回植式切除椎管擴大治療腰椎管狹窄癥.中國骨與關節雜志，2007，22（8）:684.

（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：陳丹云）