ICU銅綠假單胞菌感染與耐藥性分析

作者單位：456750 河南省淇縣人民醫院

通訊作者：王玉敏

【摘要】 目的 分析ICU銅綠假單胞菌感染與耐藥情況，為臨床預防醫院感染以及合理應用抗生素提供依據。方法 收集2009年1月～2010年12月醫院ICU收治的患者痰標本，監測出20株銅綠假單胞菌，采用K-B紙片擴散法對臨床標本監測的銅綠假單胞菌進行抗菌藥物敏感性測定，對檢測結果進行對比統計分析；采用微量生化反應管鑒定系統鑒定菌種。結果 銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染是醫院感染的重要途徑，其對抗菌藥物表現為多藥耐藥性；敏感率最高的抗菌藥物是環丙沙星（90.90%），其次是頭孢哌酮/舒巴坦（84.21%）；而耐藥率最高的是頭孢西丁（100%），其次是亞胺培南（80%）。結論 通過健全醫院消毒隔離制度、無菌操作規程，藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物以及醫務人員觀念的轉變和行為改變，對遏制銅綠假單胞菌耐藥率的攀升和提高治愈率有重要意義。

【關鍵詞】 銅綠假單胞菌； 抗菌藥物； 耐藥率； 敏感率； 醫院感染

銅綠假單胞菌（PAE）是臨床最常見的引起嚴重院內獲得性感染的一種條件致病菌，廣泛分布于自然界中，存在于正常人的皮膚、腸道和呼吸道等處。2007年全國細菌耐藥性監測網調查顯示，PAE的分離率為18.7%，僅次于大腸埃希菌而居第2位^［1］。由于其具有多藥耐藥、易定植和易變異等特點，已成為重癥監護病房（ICU）發生醫院感染的主要致病菌之一。在很多大型醫院銅綠假單胞菌占分離菌的首位，銅綠假單胞菌引起的感染，特別是肺部感染，病原菌很難清除，常常導致感染的反復發作。從2009年1月～2010年1月，本院ICU共收治患者439例，其中引起銅綠假單胞菌感染的20例，現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 從2009年1月～2010年1月本院ICU收治的192例進行氣管插管患者，留取痰標本中監測出非重復的銅綠假單胞菌20例。其感染的患者為腦出血11例，腦梗死4例，腦挫裂傷2例，肺氣腫合并呼吸衰竭3例。其中男15例，女5例，年齡37～93歲，平均69.8歲。

1.2 診斷標準 均符合中華人民共和國衛生部發布的醫院感染診斷標準。

1.3 標本留取方法 清晨空腹用生理鹽水清潔口腔后，在無菌操作下用吸痰管吸痰留取標本，所有標本均經涂片證實為合格標本，即標本中白細胞與上皮細胞比例>2.5。

1.4 藥敏試驗 采用K-B紙片擴散法進行，依據2006～2008年CLSI標準判讀藥敏結果。

1.5 培養基 血平板培養基由鄭州蘭森生物技術有限公司提供。

1.6 藥敏紙片 環丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟、磷霉素、頭孢哌酮、左氧氟沙星、哌拉西林、阿米卡星、亞胺培南均來自北京天壇藥物生物技術開發公司。

1.7 統計學處理 回顧性分析計數資料并進行統計描述分析，相對數用率表示。

2 結果

2.1 感染率 送檢的192份痰標本中培養出銅綠假單胞菌20株，陽性率為10.42%，感染率為4.56%。

2.2 藥敏率 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏率，見表1。

3 討論

3.1 銅綠假單胞菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌是臨床最常見的病原菌之一， 在自然界中分布廣泛，常存在于水、空氣、土壤等潮濕環境中。此外，人的皮膚和腸道亦存在此菌，成為人體的正常菌群。由于其分布廣泛，因此醫務人員的手和醫療器械很容易被污染而造成感染機會，在臨床送檢的各種標本中以痰標本為首位，占73.8%。本院主要以下呼吸道感染為主，其次是泌尿系感染和手術切口感染。特別是在醫院的ICU感染機會更大，原因主要考慮與以下因素有關：ICU患者病種復雜，病情危重，具有嚴重的基礎疾病，常借助于呼吸機、氣管插管或氣管切開及人工吸痰進行治療，破壞了正常呼吸道的免疫防御功能，損傷了黏膜上皮，減弱了氣道纖毛的清除能力，使細菌易通過自身的黏附結構，吸附并定植于呼吸道，人體部位的正常菌群，在免疫力低下時，也成為了條件致病菌，因而增加了呼吸道的感染機會。昏迷、留置胃管等使口咽部位分泌物、胃液返流，同時昏迷患者的咳嗽反射減弱、無力咳痰，為銅綠假單胞菌提供了生殖條件；另外臨床重視對痰標本的收集送檢。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株越來越多，特別是臨床抗菌藥物的濫用使得耐藥非常嚴重，分析其原因可能和以下耐藥機制有關：（1）產酶：銅綠假單胞菌是一種可以產

表1 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏率（n，%）

ESBLs酶、AmpC酶和碳青酶烯酶的細菌。（2）生物膜：一些長期住院的頑固性感染的患者，最容易出現這種情況，其外面包著一層生物膜，就像是穿了鎧甲使藥物無法進入。（3）結合靶位的改變：發生改變的青霉素結合蛋白可以導致體內銅綠假單胞菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥，這是相對罕見的耐藥機制。（4）膜孔蛋白：親水抗菌藥物（如β-內酰胺類）通過細菌外膜的膜孔蛋白通道進入革蘭陰性菌的內部。已經證實膜孔蛋白通道決定了銅綠假單胞菌對不同抗菌藥物的敏感性。大部分革蘭陰性菌的膜孔蛋白數約105，而銅綠假單胞菌僅是前者的四分之一，例如：銅綠假單胞菌比大腸埃希菌對親水抗菌藥物更加耐藥，這是因為前者的膜孔蛋白限制了這類抗菌藥物進入其體內，膜孔蛋白的缺失也可以導致獲得性耐藥。研究表明，無論是體外的還是臨床上分離出的銅綠假單胞菌，外膜膜孔蛋白OprD的缺失或改變都會造成他對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥。（5）外排系統：所有活細胞都有外排機制。這些蛋白復合體可以排出進入細菌內的外環境的毒素，外排系統既是先天性的也是獲得性的抗菌藥物耐藥機制。銅綠假單胞菌含有12種外排系統的基因編碼-是全部基因組的主要組成部分。MexAB-OprM系統是銅綠假單胞菌最普遍的外排系統。它由3種蛋白組成部分：內膜蛋白起到“泵”的作用；膜孔蛋白將胞漿周圍空間中的外排底物排出到細菌體外；另一種蛋白起到將上述兩種蛋白連接起來的作用。外排系統的高度表達，導致細菌不只是對某一種而是對所有外排底物的MIC顯著升高，包括氟喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類、大環內酯類、磺胺類抗菌藥物^［2］。這就是銅綠假單胞菌多藥耐藥的形成機制。

由表1 可見，本院培養出的銅綠假單胞菌對常見的抗菌藥物均呈不同程度的耐藥，銅綠假單胞菌的多藥耐藥機制使其耐藥率很高，由于ICU集中了各病區的危重患者，其中哌拉西林、阿米卡星、亞胺培南、頭孢曲松、頭孢西丁的耐藥率均>50%，雖然部分第三代頭孢菌素類抗生素對銅綠假單胞菌敏感，但其耐藥率均>10%，臨床上大量應用頭孢類抗生素，很明顯臨床上頭孢類抗生素的耐藥比較嚴重，亞胺培南在臨床上也出現濫用和耐藥情況。在喹諾酮類抗菌藥物中，環丙沙星的敏感率遠大于左氧氟沙星，因此應首選環丙沙星，但其在體內的血藥濃度較低，除肺部感染外，不宜作為醫院感染銅綠假單胞菌治療的一線藥物。報道顯示了美羅培南是目前抗銅綠假單胞菌最有效的抗菌藥物^［3］，但其在臨床上的耐藥率是51.51%^［4］，因此，為避免其進一步耐藥，建議臨床更應合理使用。

3.2 銅綠假單胞菌的感染與耐藥性的控制措施 ICU的特殊環境、收治的特殊對象和經常采用的特殊診療操作，構成醫院感染的縱多危險因素。宿主自身的因素如基礎疾病和狀態等是無法干預的，各種診療的搶救操作也是不可避免的，但是環境因素和診療操作中易于導致污染和感染的許多環節，以及抗菌藥物的應用是可以改善和避免的，因而ICU醫院感染的預防和控制著眼于以下幾方面。

3.2.1 建議臨床要合理應用抗菌藥物 應該在恰當的時機，面對合適的患者，使用正確的抗菌藥物，即臨床抗菌藥物使用符合3對原則（時間對、患者對、抗菌藥物對，right time，right patients，right antibiotic，又稱3R原則）^［5］。同時，對于嚴重的細菌感染如醫院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關性肺炎（VAP）進行降階梯治療，該治療策略包括兩個階段：第1階段使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于防止患者病情迅速惡化，避免產生細菌耐藥性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短住院天數；第2階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發生的可能，并優化治療成本效益比。

3.2.2 對使用呼吸機的患者要求做到：每天2～3次用生理鹽水沖洗口腔，建議在治療和護理工作中醫護人員還應該注意嚴格執行并完善消毒隔離制度、手衛生規范制度和無菌操作規程，以避免院內交叉感染的發生。

ICU患者由于病情危重、高齡、免疫功能低下、大量使用抗菌藥物和多種侵入性操作，與普通患者相比，ICU患者醫院感染機會多，死亡率亦更高。ICU是危重患者集中監護和治療的場所，由于其收治患者的特殊性，成為醫院感染的高危科室；而醫院感染不僅會導致病情惡化，延長患者住院時間，還會造成醫療費用的巨大浪費，甚至直接影響患者的救治成功率。因此，控制和預防ICU醫院感染的發生具有十分重要的意義。

參考文獻

［1］ 季萍，曹玲，高小妹，等.新疆地區銅綠假單胞菌金屬β-內酰胺酶分布及耐藥分析.中華醫院感染學雜志，2010，20（19）：3032-3034.

［2］ 葛學順，楊旭明，蔣福云.ICU銅綠假單胞菌感染與耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2010，20（15）：2314-2316.

［3］ 李慶興，潘發憤，王邦松.醫院銅綠假單胞菌耐藥性變遷及臨床對策.中華醫院感染學雜志，2005，15（6）: 705-707.

［4］ 陳潔，潘景業，王曉蓉，等.醫院感染銅綠假單胞菌的耐藥性變遷及臨床對策.中華醫院感染學雜志，2010，20 （15）：2311-2313.

［5］ 葛學順，楊旭明，蔣福云.ICU銅綠假單胞菌感染與耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2010，20（15）：2314-2316.

（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：陳丹云）