心臟瓣膜手術(shù)同期房顫射頻消融的療效觀察

作者單位：450006 河南弘大心血病醫(yī)院

通訊作者：王正飛

【摘要】 目的 探討心臟瓣膜手術(shù)同期射頻消融治療房顫的臨床療效。方法 按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)篩選60例擬行心臟瓣膜手術(shù)的房顫患者，隨機(jī)分為試驗組和對照組，分別給予術(shù)中瓣膜置換+射頻消融+術(shù)后胺碘酮治療和單純瓣膜置換+術(shù)后胺碘酮治療，并隨訪半年。結(jié)果 術(shù)后1、3、6 個月試驗組房顫治愈率分別為77.7%、70%和66.7%，無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。對照組術(shù)后1、3、6 個月治愈率僅為16.7%、13.3%、10%。結(jié)論 房顫患者心臟瓣膜手術(shù)同期射頻消融可作為快速、有效、安全的輔助治療手段，并發(fā)癥發(fā)生率低，早期臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 房顫； 心臟瓣膜病； 射頻消融； 胺碘酮； 心臟外科手術(shù)

近年來，心臟瓣膜病合并房顫的患者于瓣膜手術(shù)同期進(jìn)行房顫消融治療日益增多。筆者選擇應(yīng)用較廣泛的射頻消融方法，通過對比分析探討其臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 篩選2006年1月～2010年12月擬行心臟瓣膜手術(shù)的房顫患者60例。其中男19例，女41例；平均年齡51歲。術(shù)前心超提示左房內(nèi)徑46～93 mm，平均64 mm。房顫持續(xù)時間1月～15年，平均2.5年。入選的患者被隨機(jī)分為試驗組（30例）和對照組（30例），兩組患者術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)建立體外循環(huán)后，灌注冷血心臟停跳液使心臟停搏。試驗組在進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)前先給予雙側(cè)心房射頻消融，而對照組則直接進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)。采用美敦力公司的Cardioblate沖洗式射頻消融系統(tǒng)，以直視下產(chǎn)生乳白色連續(xù)消融線為準(zhǔn)。消融徑路：左房為分別圍繞左、右肺靜脈消融一周，并于頂部予以相連，取左肺靜脈外周消融線分別連至左心耳和二尖瓣瓣環(huán)，左心耳于根部消融一周并予以結(jié)扎；右房先作上下腔之間消融線，并經(jīng)冠狀靜脈竇連至三尖瓣后瓣環(huán)，作右心耳根部一周消融，于背側(cè)連至三尖瓣前瓣環(huán)。所有患者心臟復(fù)跳后，均給予胺碘酮靜脈泵維持，術(shù)后拔除氣管插管后，開始口服胺碘酮并停用靜脈泵，口服藥物3個月。術(shù)后1、3、6個月復(fù)查心電圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0 軟件完成統(tǒng)計分析。對兩組治愈率、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別進(jìn)行卡方檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組平均射頻消融時間（較對照組平均增加停循環(huán)時間）雙側(cè)為（17.8±3.7） min。復(fù)跳時均為勻齊心率（包括竇性心律和結(jié)性心律），其中因心率較慢需起搏器臨時起搏的22例。術(shù)后1個月復(fù)發(fā)7例，有效治愈率77.7%。全組無死亡，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個月復(fù)查心電圖，又有3例復(fù)發(fā)房顫；1例由早期房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)，治愈率70%，仍無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個月，復(fù)查結(jié)果中新增1例復(fù)發(fā)，治愈率66.7%。

對照組復(fù)跳即刻，竇性心率（10例）和結(jié)性心率（4例）共14例，占本組46.7%。起搏器臨時起搏者20例。術(shù)后1個月9例復(fù)發(fā)，5例仍維持竇性心律，房顫治愈率16.7%。隨訪3個月再復(fù)發(fā)1例，治愈率為13.3%；6個月復(fù)查心電圖僅3例患者能維持竇性心律，治愈率下降至10%。

兩組患者1、3、6個月治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

心臟瓣膜病變在我國發(fā)病原因以風(fēng)濕性為主，由于心臟瓣膜病變特殊的血流動力學(xué)特點，導(dǎo)致了較高的房顫并發(fā)率，尤其是二尖瓣病變，可高達(dá)40%～60%^［1］。目前，房顫的治療方法有多種，包括藥物、心導(dǎo)管和外科手術(shù)等，而對于擬行心臟瓣膜手術(shù)的患者，常常選擇外科手術(shù)聯(lián)合藥物來治療房顫，并通過治愈率、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率評估治療效果。大多數(shù)房顫在復(fù)律成功后通常需要應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。許多抗心律失常藥物可用于轉(zhuǎn)復(fù)和復(fù)律后長期竇性心律的維持，但對于有心功能不全或器質(zhì)性心臟病，首選胺碘酮^［2］。研究顯示胺碘酮對于鞏固消融術(shù)后的臨床效果具有較好作用^［3～5］，但對于合并器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，效果較差。

外科治療房顫始于COX所發(fā)明的迷宮手術(shù)，臨床實驗證實療效確切、治愈率高、并發(fā)癥率少，但技術(shù)難度大、過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大、風(fēng)險高^［6，7］，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。近年來，隨著各種能量被引入迷宮術(shù)后，外科手術(shù)治療房顫才真正得以普遍開展。射頻消融手術(shù)是使用電極探頭和組織接觸增加電阻，將組織的溫度加熱至70 ℃～80 ℃，引起組織細(xì)胞和膠原結(jié)構(gòu)不可逆的凝固性線性損傷。創(chuàng)傷小、操作相對簡單、技術(shù)難度不大。盡管消融徑路每個術(shù)者不盡相同，但均保留左心房的環(huán)形隔離肺靜脈和右心房的上下腔靜脈開口之間縱向隔離。

筆者通過前瞻性的對比實驗研究，有效抵消了抗心律失常藥物在此類患者中所發(fā)揮的作用，較直觀地反映房顫射頻消融的效果。試驗組房顫隨訪6個月的治愈率為66.7%，失敗原因有：左房內(nèi)徑>75 mm，房顫病史超過10年，二次換瓣手術(shù)，重度肺高壓。對照組直接反映了抗心律失常藥物在瓣膜病變合并房顫患者術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的作用，該組房顫治愈率（6個月）為10%，均為初發(fā)房顫或陣發(fā)性房顫，病程較短。

臨床資料不斷證實心臟外科手術(shù)同期射頻消融治療房顫安全、有效^［6，7］，器質(zhì)性心臟病所伴發(fā)的房顫往往為持續(xù)性的，單純依靠藥物復(fù)律常常難以達(dá)到滿意的治療效果，筆者應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況為患者選擇最優(yōu)的治療方案。

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（收稿日期：2011-04-25）

（本文編輯：郎威）