腦膜癌誤診為高血壓腦出血1例

作者單位：273100 山東省曲阜市中醫(yī)醫(yī)院

通訊作者：李夢月

【關(guān)鍵詞】

1 病例介紹

患者，男，58歲，既往有高血壓病史10年，主因頭暈、惡心、嘔吐，右下肢無力5 d于2010年11月9日入院。入院前5天出現(xiàn)頭暈，右下肢無力，右眼視物模糊。頭暈為持續(xù)性，陣發(fā)性加重，頭暈加重時伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐。入院時查體：體溫37.2 ℃，血壓150/80 mm Hg，神志清，言語欠流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，雙眼存在水平方向震顫。右側(cè)眼裂小于左側(cè)。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏。右上肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅲ級。頭顱CT示：右側(cè)枕葉高密度影，形狀不規(guī)則，周圍見低密度水腫帶，考慮占位。頭顱強化MR示高密度周圍低密度灶未被強化，遂診斷為高血壓腦出血。給予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓治療，患者頭暈、右下肢無力、發(fā)熱無緩解，逐漸出現(xiàn)小便失禁，右下肢肌力0級。11月19日轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，頭顱MR示：右顳枕葉左顳葉內(nèi)側(cè)右丘腦透明隔區(qū)異常信號，腰椎MR示腰椎管內(nèi)沿馬尾神經(jīng)多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號，考慮轉(zhuǎn)移瘤。腰穿腦脊液鏡下見癌細胞，診斷考慮腦膜癌。繼續(xù)尋找原發(fā)灶，胸部CT示雙肺下葉胸悶粘連，少量心包積液，胃鏡示十二指腸球后壁主治隆起性質(zhì)待定，建議冰凍切片明確有無癌變細胞，家屬拒絕進一步檢查，拒絕放療及化療，要求營養(yǎng)支持治療，11月27日患者死亡。

2 討論

腦出血指原發(fā)性腦實質(zhì)出血，占全部腦卒中的10%～30%，臨床上以高血壓性腦出血最多見^［1］。但腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤亦可引起腦出血。腦出血實為一種臨床癥狀，而非病因?qū)W診斷。腦膜癌又稱癌性腦膜炎、腦膜轉(zhuǎn)移瘤，是惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的特殊形式。1870年Eberth首次從肺癌尸檢病例中發(fā)現(xiàn)，1912年Beer Man第一次使用腦膜癌這一醫(yī)學(xué)名詞，此病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診漏診率高。西方國家癌癥患者合并腦膜癌的患病率接近5%，常見的來源為乳腺癌和黑色素瘤，而國內(nèi)以肺癌為多，惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移或腦脊液播散而累積腦^［2］。

腦膜癌好發(fā)于中老年人^［3］，早期以顱壓高為主，頭痛是最常見的首發(fā)癥狀，常伴惡心嘔吐，可同時伴顱神經(jīng)、腦實質(zhì)、脊髓、脊膜、脊神經(jīng)受累的癥狀和體征。Balm等^［4］研究：受累最多的5對顱神經(jīng)按順序為視神經(jīng)、外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)。腦脊液鏡下找癌細胞是診斷腦膜癌的金標準，敏感性75%～90%，特異性100%，連續(xù)3次以上腦脊液檢查可使敏感性上升至85%。隨著影像學(xué)的發(fā)展，MR可作為診斷該病的主要手段。國外報道經(jīng)病理證實為腦膜癌的病中2/3的患者頭部MR增強有強化的表現(xiàn)。腦膜強化是腦膜小動脈被腫瘤栓子栓塞引起腦膜內(nèi)血管高度擴張使血管通透性增加所致，雖然影像學(xué)檢查對診斷會提供一些有意義的幫助，但仍有漏診的可能。

腦膜癌罕見，臨床表現(xiàn)不典型，因此對頭顱CT或MR表現(xiàn)形狀不規(guī)則、密度不均勻的高密度影不應(yīng)一味診斷為高血壓腦出血，應(yīng)思路開闊，行病因診斷，辯證地分析問題。對于疑似腦膜癌的患者，一次腰穿化驗?zāi)X脊液未見癌細胞不能排除腦膜癌，應(yīng)多次復(fù)查以提高對該病的診斷率。

參考文獻

［1］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：145.

［2］ 張寧，張亞清，秦海強，等.腦膜癌22例臨床分析.癌癥治療進展雜志，2009，9（53）：543-545.

［3］ 郭浩，張蕊，任曉麗，等.12例腦膜癌分析.天津醫(yī)藥，2010，3（38）：250-251.

［4］ Balm M，Hammack J.Leptomeningeal carcinomatosis:Presenting features and prognostic factor.Arch Neurol，1996，53:626.

（收稿日期：2011-05-04）

（本文編輯：郎威）