探究婦產(chǎn)科術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的防治措施

作者單位：844000 新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院

通訊作者：瑪依拉·買買提

【摘要】 目的 分析探討婦產(chǎn)科術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療措施。方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院46例婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓栓塞癥患者的臨床資料，探討其正確診斷及早期治療方法。結(jié)果 46例患者經(jīng)常規(guī)治療、抗凝和溶栓藥物治療后下肢疼痛、輕度腫脹均消失，患肢活動自如，住院8～14 d，出院后隨訪2個月，未發(fā)現(xiàn)遺留癥。結(jié)論 正確診斷靜脈血栓栓塞癥（VTE），根據(jù)患者的病情早期給予積極抗凝溶栓治療，可消除臨床癥狀，同時防止深靜脈血栓（DVT）發(fā)展為嚴重的肺栓塞（PTE），降低發(fā)病率、病死率。

【關(guān)鍵詞】 靜脈血栓栓塞癥； 深靜脈血栓； 肺栓塞； 早期診治

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是婦產(chǎn)科術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，由于術(shù)后血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，形成了血塊、血栓而堵塞血管，該病屬于靜脈血流障礙。表現(xiàn)為深靜脈血栓（DVT）以及肺栓塞（PTE），有研究顯示臨床中有80%～90%的PTE與DVT血栓的脫落相關(guān)。總之，VET若能得到有效預(yù)防，術(shù)后早期診治能降低發(fā)病率和病死率^［1］。本調(diào)查回顧分析46例DVT患者的臨床診治資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科室于2004年2月～2010年2月共收治46例婦產(chǎn)科術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）患者，年齡20～72歲，平均38.5歲；其中子宮切除術(shù)18例，剖宮產(chǎn)術(shù)后12例，宮頸癌根治術(shù)后9例，卵巢癌術(shù)后3例，宮外孕手術(shù)2例，中期妊娠患者2例。發(fā)生時間為術(shù)后2～14 d，平均5.5 d。

1.2 診斷方法 （1）臨床癥狀：本組46例患者初期表現(xiàn)小腿部疼痛、腫脹不適，活動后疼痛加重，皮溫正常，部分患者伴淺靜脈曲張，均無明顯全身癥狀。（2）彩色多普勒：所有患者均行下肢彩色多普勒檢查，顯示患者深靜脈的管腔內(nèi)有實性回聲，血流明顯減少或消失；經(jīng)加壓后，管腔沒有明顯塌陷。

1.3 治療方法 （1）常規(guī)治療：囑患者臥床充分休息，患肢抬高15°～30°，下肢注意保暖，不能熱敷或用力按壓；保持皮膚完整性，防止破損等；（2）抗凝藥物治療：用肝素6250 U（加入250 ml 5%葡萄糖注射液中）靜脈滴注，1次/d，連用5～10 d，直至臨床情況平穩(wěn)，靜注期間監(jiān)測凝血時間（維持在15～20 s之間）；（3）溶栓藥物治療：用尿激酶10萬～20萬U（加入250～500 ml 5%葡萄糖注射液中）靜脈滴注，2次/d，持續(xù)7～10 d^［2］。（4）手術(shù)治療：保守治療無效的患者，或患者有溶栓藥物治療的禁忌證，或有大面積的急性PTE時考慮手術(shù)取栓，本組46例患者均無手術(shù)指征，不行手術(shù)治療。

1.4 血栓形成的高危因素 需綜合以下因素：年齡（>75歲為高危）、肥胖（BMI>30）、妊娠期、近期手術(shù)、靜脈曲張、凝血異常等。婦產(chǎn)科常見靜脈血栓疾病的原因：（1）婦產(chǎn)科手術(shù)：血液成分變化，導(dǎo)致血栓容易形成；腫瘤壓迫、術(shù)中壓迫以及麻醉劑的應(yīng)用等，均使外周血管擴張而致血流緩慢；盆腔手術(shù)或藥物治療致使血管內(nèi)膜受損；部分婦女長期口服避孕藥、孕激素等，術(shù)后止血藥物的使用，均可能導(dǎo)致血液的黏滯度增加；（2）婦科腫瘤：腫瘤細胞釋放促凝活性物質(zhì)、炎癥因子等，均是婦科腫瘤患者術(shù)后發(fā)生血栓性疾病的原因；（3）妊娠：有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，妊娠期靜脈血栓性疾病在國外發(fā)病率為7.6/萬～17.2/萬，此比例為非妊娠人群的4倍；在美國及歐洲國家，有1.1～1.5人/10萬次分娩中死于肺栓塞；妊娠期靜脈血栓病有一半以上與獲得性易栓癥、遺傳性相關(guān)；（4）盆腔血栓性靜脈炎：盆腔靜脈炎為婦產(chǎn)科感染中最常見的嚴重并發(fā)癥之一，好發(fā)于產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、術(shù)后感染；致病菌為厭氧類桿菌以及厭氧球菌，感染炎癥蔓延侵犯盆腔靜脈而引起血栓形成，臨床表現(xiàn)為血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成；（5）婦產(chǎn)科激素：婦女深靜脈血栓的形成、肺血栓等與雌激素劑量相關(guān)；口服避孕藥中的雌激素促使機體合成凝血因子，增強血小板聚集性，降低抗凝血酶的活性、含量，這些都不可避免對靜脈血栓的形成產(chǎn)生推動作用^［3］。

2 結(jié)果

正確輔助檢查確診后，46例患者給予常規(guī)治療、抗凝、溶栓藥物治療，療效滿意，期間無并發(fā)癥發(fā)生，無發(fā)展為PTE的病例，治療后患者疼痛、輕度腫脹均消失，患肢活動自如，住院8～14 d，出院后隨訪2個月，未發(fā)現(xiàn)遺留癥。

3 討論

3.1 根據(jù)臨床表現(xiàn)篩查 （1）VTE臨床表現(xiàn)：由于VTE的早期臨床癥狀較為隱匿且具有非特異性，故醫(yī)者需高度重視患者的主訴，并密切觀察患者術(shù)后病情的變化情況；（2）DVT臨床表現(xiàn)、體征：發(fā)病急，50%起病于術(shù)后24 h之內(nèi)，患者主訴下肢疼痛、腫脹不適、活動障礙等；按壓栓塞部位有明顯壓痛，患者皮膚青紫，較嚴重者出現(xiàn)靜脈性壞疽；（3）提示PTE的癥狀：患者突現(xiàn)呼吸困難、咯血、胸痛、心力衰竭、休克等，而無其他明顯原因。

3.2 輔助檢查 （1）DVT的輔助檢查：首選彩色多普勒檢查，超聲探頭能顯示形成DVT的血管管腔內(nèi)的血栓回聲，檢查顯示管腔的彩色血流充盈不完全或完全消失，靜脈加壓后管腔無塌陷^［4］；靜脈造影屬于有創(chuàng)檢查，且易造成并發(fā)癥，在DVT的輔助檢查中已經(jīng)逐漸停止使用；多層螺旋CT掃描可同時檢查盆腔、下肢深靜脈、肺部的情況；（2）PTE的輔助檢查：多采用簡便使用的D-二聚體檢查、血氣分析、心電圖及胸片檢查等方法；螺旋CT掃面的直接征象是肺動脈內(nèi)出現(xiàn)低密度充盈缺損，螺旋CT的敏感性、特異性高，為急性PTE首選篩查方法。

3.3 預(yù)防措施 VTE表現(xiàn)為PTE和DVT，通常認為PTE的預(yù)后較不樂觀，因此，必須高度重視DVT的預(yù)防，以下幾個方面均為預(yù)防重點：（1）婦產(chǎn)科術(shù)前預(yù)防：綜合評估患者血栓形成的危險因素，結(jié)合患者全身情況以及其凝血功能，制定個性化積極糾正方案，給予肝素抗凝等，此為第一預(yù)防重點；（2）婦產(chǎn)科術(shù)中預(yù)防：最佳體位為截石體位，硬膜外麻醉，盡量縮短手術(shù)時間，操作避免刺激、損傷血管，減少出血，徹底止血；（3）術(shù)后預(yù)防：積極補液并慎用止血藥，囑患者早期下床活動下肢，給予血小板、凝血功能監(jiān)測和小劑量肝素抗凝^［5］。

掌握VTE的危險因素，積極從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后階段預(yù)防VTE，并早期診治DVT，可降低婦產(chǎn)科術(shù)后VTE的發(fā)生率，改善VTE的預(yù)后。

參考文獻

［1］ 黃佼，方小玲.婦產(chǎn)科術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的診斷和防治.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15（1）：73-76.

［2］ 黃愛萍.婦產(chǎn)科術(shù)后深靜脈血栓的防治.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（16）：88-119.

［3］ 狄文，吳震溟.重視婦產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的預(yù)防和處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（5）：324-326.

［4］ Nakamura H，Inoue Y，Kudo T，et al.Detection of venous emboli using Doppler ultrasound.Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，35（1）:96-101.

［5］ 唐俐.婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成31例臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，5（11）：167-168.

（收稿日期：2011-05-18）

（本文編輯：郎威）