等離子消融髓核成形術治療中老年腰腿痛的臨床觀察

作者單位：036000 山西省朔州市第一人民醫院

通訊作者：王永欣

【摘要】 目的 探討使用經皮穿刺等離子消融髓核成形術治療中老年腰腿痛疾病的臨床療效。方法 對23例經X線平片、CT、MRI等檢查并結合臨床檢查明確診斷的腰腿疼患者進行等離子消融髓核成形術，神經根區注射消炎鎮痛液。采用日本骨科學會（JOA）29分法對術前和術后神經功能和生活能力進行評分，并計算改善率。結果 所有病例治療順利，無嚴重不良后果。隨訪2年6個月。術前JOA評分（10.2±4.1）分，術后評分（17.8±5.2）分，改善率為70.2%。結論 等離子消融髓核成形術對于中老年腰腿痛患者是一種可選擇的治療方法，具有安全、有效、易于接受等特點。

【關鍵詞】 等離子消融； 中老年腰腿痛； 微創

腰腿痛是中老年人常見的臨床癥狀，其致病原因多樣。同時，老年人受經濟、心理因素的影響，對治療手段及療效的預判有很大的差別。2008年3月以來筆者所在醫院共收治中老年腰腿痛患者89例，其中采用低溫等離子消融髓核成形術治療的患者23例，收到良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者中男15例，女8例，年齡55～77歲，平均62歲。臨床診斷腰椎間盤突出癥12例，椎間盤性腰痛11例。病變L_3～4間隙6例，L_4～5間隙11例，L₅～S₁間隙13例。雙間隙病變7例。合并退行性腰椎管狹窄癥8例，椎間隙變窄12例，合并糖尿病5例，高血壓8例，冠心病2例，有間歇性跛行癥狀8例，馬尾神經受壓癥狀2例（其中1例出現性功能障礙）。直腿抬高試驗陽性11例。術前所有患者均行X線平片、CT或MRI檢查。病史最長者22年，最短1年，平均2.3年。所有患者均經過6個月以上保守治療，效果不明顯或復發。病例選擇標準：（1）無明顯脊柱側彎者；（2）無腰椎滑脫或潛在性腰椎不穩的因素；（3）椎間隙變窄不超過正常的50%；（4）無巨大腰椎間盤突出或有明顯鈣化者；（5）無嚴重腰椎管狹窄或側隱窩狹窄者；（6）無腰部手術史；（7）局部無明顯炎癥；（8）無明顯的精神疾病。

1.2 操作方法 術前首先治療基礎疾病。術中建立靜脈通道、心電監護。采用Artrocare公司提供的等離子設備，患者取側臥位，癥狀較重的一側在上。常規消毒鋪單，穿刺點為病變間隙水平棘突旁8～11 cm處，取后外側入路與皮膚成30°～45°，用17號套管針行椎間盤穿刺。在C型臂監測下經“安全三角”準確穿過纖維環刺入髓核內，在穿過纖維環時，常有明顯突破感。患者有時有輕微酸脹感、不適感。經C型臂正側位均滿意后（刀頭正位顯示位于椎弓根內側、側位顯示位于椎體后1/3處）取出針芯，保留工作通道，將等離子刀頭經工作通道穿入髓核，深度以刀頭尖部（穿入髓核組織1～1.5 cm為度），治療強度設為2檔，刀頭進入時踏消融鍵，撤出時踏電凝鍵，順時針變換不同角度，重復6次，完成該間隙治療。在消融過程中根據椎間盤退變程度決定消融強度和時間。退變嚴重的應縮短時間。將穿刺針退出纖維環，停留在神經根孔處，將準備好的曲安奈德、維生素B₁、維生素B₁₂及利多卡因各1 ml注入該處，拔針，用創可貼包扎針眼。

1.3 術后處理 術后臥床，常規應用抗生素3 d，20%甘露醇250 ml，地塞米松5 mg靜滴3 d，次日行直腿抬高訓練，腰背肌功能鍛煉。3 d后活動量漸強，并佩戴腰圍下床活動，擇日出院。一月內避免重體力勞動，并堅持每日功能鍛煉。

1.4 觀察指標及功能評定 應用日本骨科學會下腰痛評分系統^［1］（JOA評分）進行術前和術后評分，并計算改善率，改善率（術后評分-術前評分）/（正常評分-術前評分）×100%。改善率為100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

2 結果

23例患者共治療30間隙，所有病例消融治療均順利完成，無神經損傷。1例術后3 d腰痛加重，給予理療后緩解，1月后癥狀消失。1例性功能障礙者術后第2天出現晨勃。術前JOA評分為（10.2±4.1）分，術后JOA評分為（17.8±5.2）分。術后平均改善率為70.2%。

3 討論

3.1 老年腰椎間盤病變的特點 年齡因素與椎間盤疾病發生發展有著密切的關系， 目前認為，老年腰椎間盤突出的病理特點是在椎間盤退行性變基礎上，其膠原纖維磨損斷裂、消失，繼之纖維環出現裂隙，髓核組織水分減少，引起彈性下降，同時纖維環松弛、椎間盤膨隆，最后導致髓核突入纖維環，椎間盤厚度變薄、椎間隙變窄、椎體間活動度增大，致小關節囊肥厚松弛，小關節增生肥大^［2］。同時，椎間盤退變后，其內部表現出明確的炎性反應，磷脂酶A2是一種脂解酶，由Saal等^［3］在突出椎間盤組織中首先發現，當細胞損傷后，細胞的磷脂酶被激活，將花生四烯酸游離出來，并進一步降解為前列腺素、血栓素、白三烯及血小板活化因子等多種與炎癥反應有關的化學因子，具有強烈的神經根損害作用。由于老年腰椎間盤病變病史較長，腰椎的韌帶、肌肉、腰椎小關節椎板和椎間盤各組織互相影響，使癥狀明顯增多、加重和復雜化。同時，合并其他疾病率高，很多患者伴有心血管病變、糖尿病等，治療時宜兼顧。

3.2 等離子消融髓核成形術的特點 （1）低溫等離子消融髓核成形術工作原理是利用射頻能量使部分髓核氣化，移除部分髓核組織而使椎間盤內髓核組織重塑，并利用加溫（70 ℃）技術使髓核內的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，從而使椎間盤內壓降低。我國任大江等^［4］在對兔退變腰椎間盤內磷脂酶A2活性研究中提示，椎間盤退變后多個時間段的磷脂酶A2活性均較正常明顯升高，使用離子消融術后磷脂酶A2水平明顯降低，認為等離子髓核成形術可以減輕椎間盤內炎性反應，可能是治療椎間盤源性腰痛的機制之一。（2）安全性。根據國外的實驗研究，且在人脊柱標本進行試驗，結果證實等離子消融后，椎間盤內壓力明顯降低，且證實這種等離子熱效應對椎間盤的上下軟骨板及相鄰的神經結構沒有影響^［5］。70 ℃以下只要不過多延長作用時間，該操作是安全的。

3.3 筆者應用該項技術兩年，同時神經根周圍注射消炎鎮痛液。兩者聯合應用，能夠加速改善癥狀，提高短期手術療效。筆者的體會是：（1）診斷：明確責任椎間盤。老年患者癥狀、體征與影像學表現常不相平行，必須將三者結合進行定位診斷，明確責任椎間盤。（2）由于老年人癥狀復雜，術前一定要仔細詢問患者最痛苦、最需要解決的問題，反復與患者溝通、交流，使患者對各種治療方案及療效有充分的理解，減少醫療糾紛。（3）術前仔細查體，尋找出患者的典型癥狀，在手術過程中進行驗證，并判斷療效。（4）采用個性化手術方案，對腰間隙變窄者，注意縮短消融時間，保證穿刺刀頭位于椎間盤中央，避免穿刺針接近椎體軟骨板，減少術后腰痛及椎間隙感染的發生。（5）在手術過程中患者突然出現疼痛，應停止操作，檢查并調整刀頭位置，確認后繼續操作。（6）老年患者由于活動量減少，對醫囑的依從性較高，會特別注意術后不良習慣的克服及康復治療的實施，有助于鞏固療效。（7）由于本手術具有很高的安全性，患者容易接受，本組病例中適應證有所擴大，在聯合治療下，短期取得一些療效，但長期療效有待觀察。

參考文獻

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［4］ 任大江，李放，張志成，等.等離子髓核成形術對兔退變腰椎間盤內磷脂酶A2活性的影響.中國脊柱脊髓雜志.2008，18（5）：377-380.

［5］ Chen Yc，Lee SH，chen O.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine，2003，28（7）:661-665.

（收稿日期：2011-05-10）

（本文編輯：郎威）