高位腰椎間盤突出癥8例治療體會

作者單位：250200 山東省章丘市中醫醫院

通訊作者：孫以成

【摘要】 目的 研究高位腰椎間盤突出癥的診斷及治療效果。方法 本院自2003年5月～2008年6月共收治高位腰椎間盤突出癥（L_1～2、L_2～3）8例，均采取后方入路手術治療，2例行椎板間開窗髓核摘除術；4例行全椎板減壓髓核摘除術；2例在全椎板減壓后置放Cage行椎間融合術。結果 本組8例隨訪時間1～2年，平均1.2年。參照Oswestry功能障礙指數（ODI）評估患者腰部功能恢復程度。療效評定結果為優6例，良2例。結論 高位腰椎間盤突出癥發病相對較少，突出容易累及神經根，造成較大范圍的神經損害。一般認為外傷是造成本病的重要原因。該病臨床表現較復雜，易誤診。對癥狀典型、診斷明確、保守治療無效的病例應盡早手術治療。盡早解除突出椎間盤對脊髓及神經根的壓迫是高位腰椎間盤突出癥取得良好效果的關鍵。

【關鍵詞】 高位腰椎間盤突出癥； 手術治療

高位腰椎間盤突出癥一般是指T₁₂～L₁、L_1～2和L_2～3椎間盤突出^［1］，由于腰椎的生理解剖及力學特點，椎間盤突出癥主要發生在L_4～5及L₅～S₁兩個間隙，高位腰椎間盤突出癥發病相對較少。本院自2003年5月～2008年6月共收治高位腰椎間盤突出癥（L_1～2、L_2～3）8例，根據病情采用不同手術方式治療，取得了滿意的臨床效果，治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，男5例，女3例，年齡24～58歲，平均41.6歲。有明顯外傷史者6例，無外傷史發病者2例。病程最短6 d，最長2年，平均1.1年。癥狀：腰背痛明顯者8例；下肢放射痛8例；排尿無力2例；大小便功能障礙2例。體征：病變間隙棘突旁壓痛8例；股神經牽拉試驗陽性4例；直腿抬高試驗陽性6例；膝反射減弱或消失3例；會陰部感覺減退5例；下肢受累區域感覺減退5例；下肢肌力減退（肌力Ⅰ～Ⅲ級）3例，肌肉萎縮2例。影像學檢查：所有病例均進行過屈過伸位X線攝片、CT掃描、MRI檢查。X線攝片顯示病變椎間隙狹窄7例，腰椎不穩3例。CT掃描，MRI檢查示病變節段椎間盤突出在L_1～23例，L_2～35例，相應節段椎間盤組織突出，硬膜囊或神經根受壓；合并腰椎管狹窄3例；并發下腰椎椎間盤突出2例。

1.2 治療方法 本組8例均行手術治療，根據影像檢查情況，盡量保護脊椎穩定性，采用雙側開窗減壓術2例，其中1例因并發L₅～S₁髓核突出行單側椎板開窗髓核摘除術；全椎板減壓術4例；全椎板減壓并椎間植骨融合（cage）2例（均為L_2～3節段）。手術經后正中入路，C型臂X光機透視定位后，顯露病變節段椎板，行雙側開窗或全椎板，進入椎管，拉鉤小心牽開硬脊膜囊和神經根，尤其L_1～2節段，避免損傷脊髓；神經根管減壓后，暴露取出突出椎間盤組織；椎間植骨融合者，將椎間隙髓核及軟骨板刮除后，植入塞滿松質骨、大小合適的椎間融合器（cage）。術中操作輕巧，動作切勿粗暴，放置引流裝置，逐層縫合肌肉筋膜皮膚。術后常規靜點抗菌藥物，2次/d，連用3 d；靜點20%甘露醇250 ml和地塞米松5 mg，2次/d，連用3 d；應用止血藥物3 d。開窗者臥床2周，全椎板減壓者臥床1月，全椎板減壓并椎間植骨融合者，臥床1個半月。腰圍固定后下床，1月后去腰圍，逐漸從事體力勞動；臥床期間及下床后在醫生指導下進行直腿抬高及腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效評定標準 參照Oswestry功能障礙指數（ODI）^［2］評估患者腰部功能恢復程度。本組選擇該指數中腰腿疼痛情況、生活自理、步行、站坐位、干擾睡眠、社會工作、大小便及性生活等方面的情況，每個方面由5個分值不同的選項組成，分值分別為2、4、6、8、10分，功能受限程度越重分值越高。患者根據自身情況選擇與自身對應的分值選項，將各分項累積后作為總分。分別于術前、術后1年進行評分。改善率按以下公式計算：改善率［（術前評分-術后評分）/術前評分］×100%。分級標準，優：改善率≥75%；良：改善率50%～75%；可：改善率25%～50%；差：改善率<25%。

2 結果

本組8例隨訪時間1～2年，平均1.2年。2例術后出現下肢麻痛癥狀加重，痛覺敏感，均為L_1～2節段，分析原因為術中牽拉所致，治療3～5 d后癥狀減輕，逐漸恢復。本組療效評定結果為優6例，良2例。

3 討論

3.1 高位腰椎間盤突出癥病理機制特點

3.1.1 解剖特點 高位腰椎具有區別于低位腰椎的解剖學特點，椎管多呈卵圓形或近三角形，椎管較低位腰椎明顯狹窄；硬膜外間隙特別是硬膜囊前間隙遠較低位腰椎為小，硬膜外脂肪較少；脊髓圓錐60%以上在L₁中1/3以上，L₁～L₂間占8%^［4］。上述特點導致高位腰椎間盤突出容易累及神經根，造成較大范圍的神經損害，由于緩沖間隙小，較輕的突出即可引起較嚴重的癥狀。若突出發生在T₁₂～L₂節段可導致脊髓圓錐損傷。

3.1.2 發病原因 高位腰椎相對于低位腰椎而言活動范圍小，承載負荷也小，其椎間盤突出的發生率較低位腰椎低，L_1～2和L_2～3節段約占腰椎間盤突出的1～2%^［3］。本組患者多有外傷史，脊柱的外傷最易發生在T₁₂～L₂水平^［4］；外力造成脊柱損傷，但尚未達到造成骨折脫位的程度時，完全可以造成椎間盤的損傷，椎間盤不穩定，導致傷后高位腰椎間盤突出的發生。從本文看，8例患者中6例有明顯胸腰部外傷史，可見外傷是本病的重要原因。

3.2 高位腰椎間盤突出癥的臨床診斷要點

3.2.1 重視臨床表現及體征與低位腰椎間盤突出癥的不同 高位腰椎間盤突出癥臨床表現較復雜，其臨床表現不同于低位腰椎間盤突出，低位腰椎間盤突出往往有典型的腰腿痛癥狀及下肢相應神經支配受累麻痛區域、肌力反射改變，高位腰椎間盤突出癥沒有較典型的腰腿疼痛癥狀及體表定位，部分表現為坐骨神經痛癥狀，又可表現為大腿前緣或內側疼痛、膝反射和伸膝肌力減弱，也可表現為整個下肢的疼痛甚至癱瘓，大小便功能障礙，部分患者甚至出現脊髓圓錐綜合征。本病初期易誤診、漏診^［5］，尤其是合并有低位腰椎間盤突出表現者，本組病例曾有被誤診為低位腰椎間盤突出，髖、膝關節等疾病。

認真細致的查體對初步正確診斷具有重要意義，對于癥狀體征明顯、其表現不能用低位腰椎間盤突出癥解釋，應當高度懷疑高位腰椎間盤突出。初步正確的診斷能夠指導下一步完善的影像檢查，進一步防止誤診、漏診。

3.2.2 注重影像檢查的全面性 在沒有仔細查體，指出檢查節段的情況下，常規CT掃描一般僅檢查L₃以下節段，由于受節段和層面影響，容易出現對高位腰椎間盤突出癥的誤診、漏診。經驗豐富的醫師能夠診斷高位椎間盤突出的可能，給CT檢查指出明確的范圍。MRI檢查具有縱向掃描的優點，可以觀察全部腰椎間盤的病理變化，也可從橫切面觀察椎間盤的突出情況，能夠全面檢查腰椎的整體情況，尤其是髓核脫出游離型，確診率高，但由于費用高，基層醫院尚未普及。對懷疑高位腰椎間盤突出癥的患者進行MRI檢查是非常必要的^［5］。借助于CT或MRI或腰椎管造影術可明確診斷，并與腰椎管狹窄癥、腰椎管內腫瘤、腰椎結核或腫瘤等所引起的腰腿痛相鑒別。

3.3 手術治療方法的選擇

3.3.1 手術適應證 脊髓及神經根受高位椎間盤壓迫后緩沖余地有限，自行緩解的可能性小，對癥狀典型、診斷明確、保守治療無效的病例應盡早手術治療。盡早解除突出椎間盤對脊髓及神經根的壓迫是治療高位腰椎間盤突出癥取得良好效果的關鍵^［5］。術前應進行Oswestry功能障礙指數（ODI）評估，Saberi H等^［2］認為，詳實的ODI評估是術前必不可少的，能夠對手術效果產生重要影響。

3.3.2 手術方式的選擇 目前高位椎間盤突出采取的主要術式有：后方入路，包括全椎板、半椎板及椎板間開窗；側后方入路^［6］；前側入路^［7］等。側后方入路、前側入路手術復雜、創傷大、患者花費高；目前臨床亦采取后側入路，全椎板、半椎板及椎板間開窗進入，對單純髓核突出行摘除、神經根松解，中央型突出或椎體后緣骨贅較大難以取出者，可行經硬脊膜入路進入取出^［3］，脊柱不穩定或術中咬除小關節者置放Cage行椎間融合，避免手術后腰椎不穩加重。本組8例患者均采取后方入路，2例僅髓核突出，行椎板間開窗髓核摘除術；4例因髓核脫出向下游離，行全椎板減壓髓核摘除術；2例（L_2～3）存在腰椎不穩，在全椎板減壓后置放Cage行椎間融合。從術后隨訪看療效良好，均不存在術后腰椎不穩、癥狀加重的情況。

3.3.3 手術中注意事項 根據病情，手術方案應力求完善，考慮周全，術中謹慎小心，任何小的失誤，都可能造成嚴重的后果。筆者體會到：（1）通過術中C型臂X光機的定位，避免治療節段的錯誤。（2）咬除椎板及取髓核過程中，防止粘連造成硬膜的撕裂。（3）L_1～2部位鄰近圓錐，暴露、牽拉脊髓及神經根要極小心，否則會造成嚴重后果，雖然如此，本組仍出現術后患者疼痛加重情況。基于以上考慮，筆者未敢嘗試在L_1～2間隙置放Cage。（4）對破入椎管的游離髓核組織碎塊一定要仔細探查，取出干凈；術中用手指輕輕觸探硬膜囊，進一步避免遺漏。（5）術中盡量保留小關節，維持脊柱的穩定性。（6）重視并發其它突出節段的處理，防止遺漏而導致手術失敗；對于合并有椎管狹窄的患者，應重視椎管減壓。

參考文獻

［1］ 胡有谷.腰椎間盤突出癥.第3版.北京:人民衛生出版社，2004：475.

［2］ Saberi H，Isfahani AV.Higher preoperative Oswestry Disability Index is associated with better surgical outcome in upper lumbar disc herniations.Eur Spine J，2008，17（1）:117-121.

［3］ Choi JW， Lee JK， Moon KS， et al.Transdural approach for calcified central disc herniations of the upper lumbar spine. Technical note.J Neurosurg Spine，2007，7（3）:370-374.

［4］ 胥少汀，葛寶豐.徐印坎.實用骨科學.第2版.北京：人民軍醫出版社，2003:598.

［5］ Cui ZJ，Zhang XL.Diagnosis and surgery of lumbar disc herniation sequestrating to upper spinal canal: analysis of 17 cases.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2008，88（9）:619-621.

［6］ 涂強，徐國洲，鐘潤泉，等.側后方入路手術治療高位腰椎間盤突出癥.中國骨傷，2007，20（4）：251-252.

［7］ 趙 巖，霍洪軍.前路減壓植骨內固定治療高位腰椎間盤突出癥.內蒙古醫學雜志，2007，39（7）：877.

（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：陳丹云）