急性膝關節脫位的評估及治療的臨床研究

作者單位：515000 廣東省汕頭市中心醫院（洪學謙，鐘志剛，陳孟青，邱雪立）；廣東省中醫院（方馥蕊）

通訊作者：洪學謙

【摘要】 目的 探討急性膝關節脫位的評估手段及治療療效。方法 通過對大量病例的臨床研究和總結經驗教訓，將12例膝關節脫位并血管損傷患者的診治過程量化、系統化。結果 12例患者療效：8例優，1例良，1例可，2例差。結論 系統化治療對急性膝關節脫位患者具有較好的臨床效果。

【關鍵詞】 急性膝關節脫位； 評估； 臨床研究

急性膝關節脫位是一種嚴重的復雜損傷，是根據脛骨平臺相對于股骨髁的移位方向來定義的：前脫位、后脫位、內側脫位、外側脫位和旋轉脫位^［1］。前脫位合并前交叉韌帶斷裂的幾率最高，其次是后交叉韌帶，再其次是側副韌帶。外傷性脫位多發生于青壯年^［2］。本課題通過對大量病例的臨床研究和總結經驗教訓，將急性膝關節脫位這一急癥的診治過程量化、系統化。在收治的12例膝關節脫位患者的診療行為中加以實施，現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

膝關節脫位的一般癥狀：疼痛明顯，活動患肢時加重；腫脹；功能障礙。特殊表現為畸形、彈性固定、關節盂空虛。關節X線正側位片檢查可確定有無脫位、脫位的類型和有無合并骨折，防止漏診和誤診。X線平片應該包括雙膝的正側位片（盡可能站立位）、雙側髕骨軸位片、雙側髁間窩位片。進行MR檢查，觀察交叉韌帶關節囊、半月板、側副韌帶情況，下肢血管彩超或下肢血管造影檢查下肢血管情況，肌電圖檢查下肢神經受損情況。12例膝關節脫位患者的臨床資料見表1。

2 療效標準

隨訪時療效按以下標準評定。優：膝關節屈曲活動度>120°，無肌肉萎縮，側方應力試驗及抽屜試驗（-），能參加原來的體力活動。良：膝關節屈曲活動度90°～120°，無明顯肌肉萎縮，側方應力試驗及抽屜試驗（-～+），無關節不穩定感，能參加一般的活動。可：膝關節屈曲活動度30°～90°，有輕微肌肉萎縮，側方應力試驗及抽屜試驗（+～++），劇烈活動有關節不穩定感，只能勝任輕微的日常活動。差：膝關節屈曲活度<30°，有明顯的肌肉萎縮，側方應力試驗及抽屜試驗（++），有明顯的關節不穩定感，不能站立行走。

3 治療結果

膝關節損傷易發生的合并癥為骨折、神經損傷、血管傷、骨化肌炎以及創傷性關節炎。首先將急性膝關節脫位進行診斷并分型，麻醉下行手法復位，石膏固定，將膝關節復位后及時處理并發癥。綜合考慮動靜脈損傷情況、肢端血運情況、膝關節復位后的穩定性、皮膚條件、多器官損傷及其他骨的損傷情況決定延遲或提前手術。注意血栓的防治。各病例的治療方法見表2。

表1 12例膝關節脫位的臨床資料

表2 12例膝關節脫位的治療方法及結果

脛骨平臺骨折，先使骨折端復位，關節面恢復平整，對關節面部分塌陷者，用植骨塊將之頂起，鋼板螺釘內固定。

膝關節明顯腫脹考慮伴有關節內積血的早期行關節穿刺抽除積血減壓。能加快下肢消腫，提前手術修復的時間。

膝關節多發韌帶損傷的術后康復是一個漸進過程。如前交叉韌帶、后交叉韌帶斷裂未伴膝內側副韌帶損傷、后柱韌帶復合體損傷，術后石膏或支架固定于伸直位；如果伴隨膝內側副韌帶損傷、后外復合體損傷，則固定屈膝30°位。術后第1天開始肌肉等長收縮，被動活動髕骨。術后第3天就可以開始股四頭肌力量練習。在10 d左右進行CPM被動關節活動。

4 討論

膝關節脫位發生率非常低，只有當關節囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時方能發生脫位^［3］。受傷機制多為經各個方向來的強大的暴力。據報道，前脫位合并腘動脈損傷38.7%，后脫位合并腘動脈損傷44.3%。本組病例有2例出現腘動脈血供障礙，均在采取半屈膝位后癥狀緩解，無明顯血管損傷表現，考慮腘動脈受壓受牽拉痙攣所致。

急性膝關節脫位的治療有如下原則：（1）傷后在麻醉下盡早手法復位，適當固定，及時活動。（2）對手法復位失敗或陳舊性脫位，特別是合并大血管傷者，應行開放復位。（3）開放性關節脫位的處理應爭取在6～8 h內進行清創術。（4）無血管神經損傷的膝關節外傷性脫位及早復位，大腿石膏屈膝15°～20°固定，保守治療^［4］。

損傷早期的處理：膝關節脫位應盡早復位，然后密切觀察末端血運恢復情況。避免用管型石膏^［5］。復位后患肢皮膚發紺，蒼白，毛細血管充盈差，外周皮溫降低，就應該進行下肢動脈造影。如果臨床顯示自體血流灌注良好但是回流差時，應當進行靜脈造影。注意血栓的發生。早期的重點應放在對血管、神經的觀察和處理上。膝關節脫位后，其造成前后交叉韌帶及內外側副韌帶幾率非常高，還有可能有腓總神經及腘動靜脈的損傷。一經診斷，如果早期證實無血管神經的損傷，可一期行韌帶等修復術，術后可較早行功能鍛煉，對于關節的功能可最大限度的保留。臨床MRI、血管超聲等檢查證實存在神經血管的損傷，建議一期盡早行血管及神經的探查、修復，對于韌帶等結構的處理，二期進行未嘗不可，因為即使進行了韌帶的修復也不能做到早期的功能鍛煉，后期可能要面臨的問題是關節的僵硬，而不是關節的不穩。

合并的血管損傷：立即行血管修復手術。腓總神經損傷，多數不主張立即行神經修復術，多數建議觀察三周如無明顯好轉，行神經探查術。一般來說，如果懷疑血管損傷，可以先行保守治療，石膏固定6周左右，患者完全康復后，再根據查體和MRI檢查結果評估膝關節存在的不穩定情況，進行有針對性的重建。但不管什么方法，治療程序都應嚴格遵循 “血管-骨折-韌帶”這個先后順序^［6］。

關節鏡下韌帶重建是膝關節韌帶損傷治療的金標準^［7］。前后交叉韌帶損傷手術應當盡量靠近受傷時間，一般選在受傷后2～3周，這時組織的急性充血炎癥狀況開始消退，組織脆性減小，有利于韌帶修復重建；同時也有利于術后關節功能的恢復，減少術后關節僵硬的可能性。但內側副韌帶完全損傷即是膝關節鏡的相對禁忌證。內側副韌帶全部斷裂必須手術修復，應該早期（無血管神經損傷，整復后5～7 d）開放手術。如后期關節穩定性不佳，再行關節鏡下手術補救。對早期韌帶修復的病例長期隨訪，達到滿意結果的占88%。

其他需要立即手術的指征包括動脈損傷、開放性損傷和小腿的筋膜間室綜合征。腓總神經的損傷常常是后外側脫位的合并損傷。當腓總神經損傷存在的時候，多不主張立即進行神經手術。不過，當神經損傷3周后仍然沒有恢復者，應行神經探查術。對于膝關節有不可逆損傷或者老年患者，采用膝關節置換術。

筆者通過對12例患者進行治療，8例療效優， 1例良，1例可，2例差。研究結果表明：筆者總結的治療方法對急性膝關節脫位患者具有較好的臨床效果。

參考文獻

［1］ 葉京兵，羅大輝，付維力，等.膝關節脫位多發韌帶損傷的急性期原位縫合修復.中國修復重建外科雜志，2009，23（9）：31-34.

［2］ 孫磊，寧志杰，寧廷民，等.膝關節多韌帶損傷.中國骨與關節損傷雜志，2006，（10）：22-25.

［3］ 雷達，劉樹平，劉躍洪，等.急性外傷性膝關節全脫位17例回顧分析.四川醫學，2006，27（6）：82-83.

［4］ 丁明，李明，劉培來，等.創傷性膝關節脫位的治療體會.創傷外科雜志，2008，22（3）：53.

［5］ 李瑞平，張建利，許光耀，等.栓樁式固定治療膝關節前后交叉韌帶聯合損傷.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（4）：79-80.

［6］ 曾一鳴，王友.膝關節韌帶復合損傷研究新進展.國際骨科學雜志， 2008，29（2）：34-37.

［7］ 李存佳，林志國，謝小川，等. 創傷性膝關節脫位合并腘動脈損傷8例綜合治療體會.實用醫院臨床雜志，2011，（1）：113-114.

（收稿日期：2011-05-04）

（本文編輯：陳丹云）