強直性脊柱炎骶髂關節病變的CT診斷價值

作者單位：471000 河南省洛陽市第五人民醫院

通訊作者：曹會

【摘要】 目的 回顧性分析強直性脊柱炎的骶髂關節CT表現，評價CT診斷的價值。方法 分析32例臨床綜合診斷為強直性脊柱炎的骶髂關節CT表現，進行分級，并與臨床分期對照。結果 本組無0級表現病例；Ⅰ級5例，占15.62%；Ⅱ級11例，占34.38%；Ⅲ級13例，占40.62%；Ⅳ級3例，占9.38%。臨床早期對應CTⅠ～Ⅱ級，表現為骶髂關節面毛糙、皮質白線中斷消失，關節面下小囊變；臨床中期對應CT Ⅲ級，表現為骶髂關節面呈鋸齒狀或毛刷樣改變，關節面下小囊狀骨質破壞及其周圍增生硬化，關節間隙假性增寬或不規則狹窄；臨床晚期對應CT Ⅳ級，表現為關節骨性強直，關節間隙消失。結論 CT能清晰顯示強直性脊柱炎骶髂關節不同階段表現，作出正確分級，對臨床診斷、分期具有重要價值。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎； 骶髂關節； 體層攝影術； X線計算機

強直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis，AS）是一種不明原因的全身性慢性結締組織疾病，主要累及骶髂關節、髖關節、椎間關節、肋椎關節，早期以骶髂關節病變最多見。近年來骶髂關節CT檢查價值得到肯定^［1］，本文回顧性分析了32例經臨床實驗室檢查確診為強直性脊柱炎骶髂關節的CT表現，總結強直性脊柱炎骶髂關節各期的CT表現特點，與臨床分期對照，旨在進一步認識CT掃描對AS骶髂關節病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月～2009年10月根據紐約診斷標準^［2］確診的32例AS病例。年齡17～58歲，平均年齡31.5歲，其中男24例，女8例；病史2月～9年，主要臨床表現為間斷性腰背痛，晨起腰骶僵硬感，嚴重時全身活動明顯受限；實驗室檢查，32例患者中27例血沉加快，25例組織相容抗原（HLA-B27）陽性，32例類風濕因子均為陰性。

1.2 方法 采用GE CT/e機型，仰臥位，掃描范圍以骶髂關節上緣為基線向下包括全部骶髂關節，層厚、層距均為3 mm，連續掃描，以骨窗及軟組織窗重建觀察。

1.3 臨床分期及CT 分級方法 臨床分三期即早期、進展期、晚期（穩定期）。根據紐約標準，將所有病例的CT表現分為0～4 級，0級正常；Ⅰ級為可疑異常：髂骨關節面模糊，局灶性骨質疏松，關節間隙正常；Ⅱ級為輕度異常：關節面模糊，微小侵蝕性病變，局限性骨質疏松和硬化，尚無關節間隙改變；Ⅲ級為明顯異常：骶髂關節可出現明顯的骨質破壞，關節面硬化，可見明顯的骨質疏松和囊變，關節間隙增寬或變窄，關節部分強直；Ⅳ級為嚴重異常：關節嚴重骨質破壞，關節完全性強直。

2 結果

2.1 CT分級 32例強直性脊柱炎，雙側骶髂關節對稱性受累。無0級；Ⅰ級5例，占15.62%，Ⅱ級11例，占34.38%，Ⅲ級13例，占40.62%，Ⅳ級3例，占9.38%。

2.2 不同年齡組和不同病程的CT表現特點 31.5歲以上骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級的例數達到11例，占34.38%，31.5歲以下骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級的例數達到5例，占15.63%，兩者明顯不同，隨著年齡增大，病變嚴重的例數增多。按發病時間將患者分為1年以下、2～5年、5年以上三組，對其CT表現對照分析，病程1年以下骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級的例數為0例，病程2～5年骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級的例數為4例，占12.5%，病程5年以上，骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級的例數為12例，占37.5%。結果表明，隨著病程增加，病情嚴重的例數增多。

2.3 臨床分期與CT分級 臨床早期對應CTⅠ～Ⅱ級，臨床表現為：乏力、食欲減退、低熱、腰背痛、髖部骶髂關節疼痛，相應CT表現為骶髂關節面毛糙，皮質白線中斷消失（7/16例），關節面下小囊變（12/16例）。臨床進展期對應CT Ⅲ級，臨床表現為：睡眠障礙、頸腰背疼痛、發熱、晨僵、一側或雙側髖部疼痛，可出現類風濕皮下結節、血沉增快，C反應蛋白大于20 mg/L，CT表現為關節面不光整，鋸齒狀或毛刷裝（6/13例），關節面下呈小囊狀改變，周圍關節面增生硬化（13/13例），關節間隙假性增寬 （3/13例），關節間隙不規則狹窄（11/13例），關節腔內可見積氣（2/13例）。臨床晚期對應CT Ⅳ級，臨床表現為：彎腰困難、駝背、關節畸形、活動受限，CT表現為關節骨性強直，關節間隙消失（2/3例）。

3 討論

AS是一種以中軸關節受累為主的慢性進行性全身結締組織疾病，常導致脊柱韌帶廣泛骨化而致骨性強直，以前的命名有Mare-strumpell病、Bechterew病和類風濕性脊柱炎。本病發生于10～40歲，以20歲左右發病率最高，男女比約為5∶1，發病隱匿，起初多為臀部、骶髂關節或大腿后側隱疼，難以定位，下腰疼、不適為本病最常見癥狀，晨起加重（晨僵），活動后緩解。骶髂關節常為最早受累的關節，并且幾乎100%被累及，雙側對稱性發病為其特征，骨質破壞以髂側為主，開始髂側關節面模糊，以后侵蝕破壞，呈鼠咬狀，邊緣增生硬化，關節間隙“假增寬”，隨后關節間隙變窄，最終表現為骨性強直、硬化消失^［2］。

骶髂關節病變的基本改變是關節糜爛、增生硬化，關節間隙改變及關節強直，這是由于骶髂關節下有滑膜覆蓋，而周圍關節滑膜改變是以肉芽腫為特征的滑膜炎，滑膜小血管周圍有巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，滑膜增厚，并形成血管翳，繼而發生關節軟骨破壞，軟骨下侵犯、關節囊纖維化和關節骨性強直，并有明顯骨質疏松。關節糜爛是指關節滑膜部分兩側骨的局限性、不規則的骨質缺損，這種改變多開始于關節的髂骨面，隨病程延長可累及骶骨側，并向關節韌帶部發展，關節骨增生硬化是指骶髂關節滑膜部分骨密度不對稱性，相對局限的增高，邊緣毛糙，這種改變亦始于髂骨面，逐漸向骶骨側及韌帶部發展，且這種糜爛與增生硬化改變相間存在^［3］。

在病變發展的不同階段，骶髂關節的各種病理變化，CT有各種不同的征象，CT可消除關節前后重疊的干擾，比平片更清晰地顯示關節的輪廓和關節面的侵蝕灶，有利于做出正確的分級診斷，為臨床分期提供客觀依據。（1）早期：骶髂關節的CT征象為Ⅰ～Ⅱ級，此期病理改變主要為雙側性的骶髂關節炎，CT表現為關節面下的骨質侵蝕，關節面毛糙，關節面皮質中斷，皮質白線消失，關節面下小囊變，以骶髂關節前下1/3關節面最易受累，且以髂側關節面的改變出現最早且顯著。CT可以清楚顯示骶髂關節的滑膜部分及非關節的韌帶部分，骶髂關節下部層面為滑膜關節，向頭側上移，滑膜關節逐漸被韌帶部分代替，滑膜關節間隙呈裂隙狀或略呈S形的低密度影，關節間隙在2 mm以上，韌帶部的間隙則隨層面的上升而逐漸增寬，髂骨面骨皮質基本對稱，但不均勻，由前往后逐漸變薄。95%滑膜關節中部1/3在2 mm以上。骶骨面骨皮質常均勻一致，邊緣清晰，較薄，1～2 mm者約62.5%，有韌帶附著處常不規則，酷似侵蝕^［4］。由于AS晚期不可逆轉，早期治療可以延緩病情進展，提高生活質量，因此早期診斷就顯得尤為重要，在臨床中凡青年男性出現一側或雙側髖部疼痛，CT發現骶髂關節模糊、毛糙、侵蝕，即使骶髂關節的X線檢查陰性時，也應警惕本病，此亦為早期診斷骶髂關節炎的重要條件。（2）進展期：骶髂關節的CT表現多為Ⅲ級，此期的病理改變主要是由于滑膜及關節軟骨的損害進一步加重，關節軟骨面下骨質破壞范圍逐漸加大，同時見反應性骨硬化更為顯著，因此CT主要表現為關節面不光整，局部鋸齒狀及毛刷樣改變，關節面下囊狀骨質破壞及周圍增生硬化，由于滑膜的破壞，出現關節間隙的狹窄，在與臨床表現的對照中，本組所見Ⅲ級主要的CT征象（侵蝕、囊變、硬化、關節間隙狹窄）與進展期主要臨床表現（睡眠障礙、腰背疼痛、晨僵）在病變過程中同步發展。（3）晚期（穩定期）：骶髂關節的CT表現均為Ⅳ級，此期病理上關節滑膜及韌帶均受累，滑膜部分或全部被骨質取代致使關節骨性強直、關節間隙消失，CT的表現亦為關節骨性強直、關節間隙消失。

本組31.5歲以上骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級例數達11例，占34.38%，31.5歲以下骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級例數達5例，占15.63%，結果表明，病變隨年齡的增大病變程度趨于嚴重。病程1年以下不存在骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級病例，病程2～5年骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級例數達4例，占12.5%，病程5年以上骶髂關節病變Ⅲ、Ⅳ級例數達到12例，占37.5%，結果表明病變程度與病程有密切關系，隨病程的增加而進展，與以往研究結論相同^［5］。

總之，CT能準確地反映AS骶髂關節病變不同階段表現，作出CT分級，為臨床分期提供依據，對強直性脊柱炎的早期診斷及治療具有重要價值。

參考文獻

［1］ 徐德永，楊祖文，曹來賓，等.強直性脊柱炎骶髂關節病變的影像學研究.實用放射學雜志，1996，12（5）：261-265.

［2］ 吳恩惠.醫學影像診斷學.北京：人民衛生出版社，2001：417-418.

［3］ 曹來賓，張立安，徐愛德，等.強直性脊柱炎臨床、實驗室及影像學分析與評估.中華放射學雜志，1995，29（2）：95-98.

［4］ 周修國，林順發，柯維旭，等.強直性脊柱炎骶髂關節的CT檢查. 中華放射學雜志，1991，25（6）：333-335.

［5］ 楊萍，陳巨坤.高分辨CT對強直性脊柱炎骶髂關節病變的診斷價值.實用放射學雜志，2000，16（12）：715-717.

（收稿日期：2011-05-11）

（本文編輯：陳丹云）