154例深靜脈置管相關的院內感染分析

[摘要] 目的 分析臨床深靜脈導管（DVC）培養的病原學特征和耐藥性。方法 回顧性分析瑞金醫院2010年全年送檢的深靜脈導管的病原學及其耐藥性。結果 991份送檢導管病原學陽性154例（15.54%），檢出病原菌176株，其中G+菌、G-菌和真菌各占41.47%、36.36%和22.17%；五種常見病原菌分別是表皮葡萄球菌（20.45%）、鮑曼不動桿菌（15.34%）、金黃色葡萄球菌（11.93%）、白色假絲酵母菌（11.36%）和銅綠假單胞菌（6.25%）。金黃色葡萄球菌中MRSA占94.12%，凝固酶陰性葡萄球菌中MRScn占69.44%；鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌普遍存在多重耐藥現象，鮑曼不動桿菌（26.92%）和銅綠假單胞菌（9.09%）甚至出現全耐藥。結論 深靜脈導管感染為院內感染，檢出的病原菌多為耐藥菌，無菌置管、加強導管的護理和加強病原學監測是控制DVC感染的關鍵。

[關鍵詞] 醫院感染；深靜脈導管；病原學；耐藥性

[中圖分類號] R472.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）23-113-02

Descriptive Analysis on the Cases of 154 Deep Venous Cathgeter Tip Related Nosocomial Infection

ZHENG Ailan1 CHEN Junfeng2 HAN Lizhong3

1. Laboratory Department，Hui’an County Hospital of Quanzhou，Hui’an 362100，China； 2.B Type Ultrasonography Room，Hui’an County Hospital of Quanzhou，Hui’an 362100，China；3.Department of Microbiology，Ruijin Hospital Affiliated to Medical School of Communication University of Shanghai，Shanghai 210075，China

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of the organisims of deep-venous catheter（DVC） tip culture and their antibiotics resistance. Menthods The culture results All 991 DVC tip were analyzed retrospectivly from January to December of 2010. Rusults Among 991 cather tip cultures，154（15.54%） were positive with 176 microorganisms： G+bacteria accounted for 41.47%，G-bacteria 36.36%，and yeasts22.17%.The fivemost common microorganisms were Staphylcoccus epidemidis（20.45%）， Acinetobacter baumanii（15.34%）， Staphylococcus aureus（11.93%），Candida albicans（11.36%） and Pseudomonas aeruginosa（6.25%）. 94.12% of Staphylcoccus aureus were MRSA， 69.44% of Staphylcoccus epidemidis were MRScn.Kelbsiella pneumoniae，Pseudomonas areuginosa and Acinetobacter baumanni had an increasing tendency in drug-resistance and some of them were multiple drug-resistant. Conclusion The most common pathogens cultured from the DVC tip were drug-resistance.It’s key to regulation procedures of catheter placed and enforce medical attendance cathers and ethiological monitor for controlling the catheter-related infection.

[Key words] Nosocomial infection； Deep venous catheter；Ethology；Drug-resistance

深靜脈導管（DVC）留置術已成為不可缺少的臨床工具，方便了輸液、輸血、給藥、營養支持及緊急搶救、血流動力學檢測等。但隨之而來的導管相關感染（CRI）也成為院內感染的主要原因之一，影響患者的預后，增加醫療成本，甚至威協著患者的生命。筆者回顧性分析了進修醫院（上海瑞金醫院）2010年DVC培養陽性的病原學及病案資料，為預防和治療導管相關感染提供幫助。

1 資料與方法

1.1#8195;數據資料

回顧性調查了進修醫院2010年行DVC培養共991例次，對其中DVC培養陽性患者的臨床資料及病原學填寫調查表，了解導管尖端培養陽性的患者的臨床表現。

1.2#8195;標本采集方法

DVC口皮膚用氯已定消毒，用無菌剪刀剪下導管尖端5cm置無菌試管送檢。

1.3 病原學鑒定和藥敏

將DVC滾動接種在科瑪嘉的血平板及真菌顯色平板上，35℃孵育過夜，細菌鑒定采用梅里埃的VITEK2 Compact 進行鑒定，藥敏按CLSI2009標準進行K-B法檢測。用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853進行藥敏質控。

2 結果

2.1 DVC病原菌的檢出率及病原菌的構成情況

2010年全院共送檢991例次DVC培養，其中培養陽性154例次，總陽性率15.54%。共培養出176株病原菌，其中G+、G-和真菌各占41.47%、36.36%和22.16%；G+菌以表皮葡萄球菌（20.45%）和金黃色葡萄球菌（11.93%）為主；G-菌以鮑曼不動桿菌（15.34%）、銅綠假單胞菌（6.25%）和肺炎克雷伯菌（4.54%）為主； 39株真菌以白色念珠菌（11.36%）為主。

2.2 176株病原菌的耐藥性

2.2.1#8195;常見G+菌的耐藥#8195;17株金黃色葡萄球菌16株（94.12%）為耐甲氧西林金葡菌（MRSA），對復方新諾明、磷霉素、利福平、優立新的耐藥率分別為29.41%、11.76%、53.94%、47.06%；36株凝固酶陰性葡萄球菌中檢出耐甲氧西林凝固酶陰性（MRScn）25株，占69.44%，對復方新諾明、磷霉素、利福平、優立新的耐藥率分別為47.22%、13.89%、11.11%、13.89%；但包括腸球菌在內的三種常見G+球菌對萬古霉素、替考拉寧和利那唑烷均高度敏感。

2.2.2 常見G-菌的耐藥 26株鮑曼不動桿菌中7株（26.92%）為全耐藥；11株銅綠假單胞菌中1株（9.09%）全耐藥，8株（72.73%）對亞胺培南耐藥。

2.3 154例DVC培養陽性患者的臨床資料分析

此次深靜脈導管培養陽性的患者集中在重癥監護病房、腫瘤外科、燒傷病房。在此次分離的27株鮑曼不動桿菌有14株分離自重癥監護病房的患者，11株分離自燒傷患者；11株銅綠假單胞菌全部分離自燒傷病人；21株金黃色葡萄球菌中16株分離自手術后患者；35株真菌中有30株分離自通過導管進行營養支持的患者。

3 討論

深靜脈置管為侵襲性操作，置管對象病情危重，免疫力低下，存在營養不良、長時間應用抗菌藥物或自身存在感染等情況，極易發生導管相關感染。導管相關感染為院感事件，危險因素可分兩方面：患者方面的因素，如糖尿病、免疫抑制治療、中性粒細胞減少等，這些因素往往是不能控制的；而醫生和環境方面的因素卻是可以設法改變的。比如未嚴格無菌置管、在單個穿刺部位長時間保留導管、插管次數增加、插管部位護理不當等均可增加導管相關感染的機率。因此，對置管對象進行嚴格準入、無菌置管、密切觀察置管患者、及時進行導管培養和對所有拔除導管進行常規培養對控制導管相關院內感染具有重要意義。

該院一直重視預防和控制導管相關的院感工作。本調查發現，2010年該院DVC病原菌檢出率為15.54%，與盛慧球等[1]調查的該院2001~2006年DVC病原菌檢出總陽性率14.77%無明顯的增長；同時發現移植病區的病人盡管長期大量使用免疫抑制劑，但其送檢導管的病原菌的檢出率（4.45%）卻最低，這應歸因于移植病區的層流病房及醫護人員嚴格的無菌操作，同時也說明了深靜脈導管相關院內感染是可防可控的。而燒傷患者，由于皮膚的完整屏障受到嚴重破壞，免疫力極度低下，易受到機會致病菌鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的感染。

本調查檢出的病原菌中G+、G-和真菌別各占41.47%、36.36%和22.17%，真菌所占比例較本院2001~2006年的報道 [1]有所增加，且85.7%的真菌分離自腸外營養支持的患者，可能與機體免疫力低下、抗生素大量應用及腸外營養給予有關。

據沈香連等[2]報道CRI最常見病原菌凝固酶陰性葡萄球菌特別是表皮葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌、念珠菌屬和腸球菌屬，而本調查CRI的病原菌前四依次為凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和白色假絲酵母菌，鮑曼不動桿菌取代了腸球菌躍居第二位，這與本次調查的病例多數來自于重癥監護病房有關，與肖永紅[3]報道的三級甲等醫院重癥監護病房患者所分離的首位菌為鮑曼不動桿菌相符，鮑曼不動桿菌已經成為醫院ICU病房獲得性感染的最重要病原菌；27株鮑曼不動桿菌主要分離自重癥監護病房及燒傷病房，且均為廣泛耐藥菌株，其中還有7株為全耐藥菌株，感染難以控制，常導致死亡率的上升，應引起高度重視。

本資料中金黃色葡萄球菌中MRSA占94.12%，凝固酶陰性葡萄菌中MRScn占69.44%，但它們和腸球菌均對萬古霉素、利奈唑烷和替考拉寧高度敏感，可作為治療由G+球菌引發的CRI的備選藥物。G-桿菌是CRI重要的一類致病菌，本資料顯示G-菌主要以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主，存在著多重耐藥現象。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率分別96.15%和72.73%，與該院2001至2006年 [1]的資料相比亞胺培南的耐藥率有明顯的增加，這與近年來亞胺培南在臨床上的大量應用有關。而50%的肺炎克雷伯菌產ESBLs，但未檢出亞胺培南耐藥菌株。

有學者想通過抗生素封管來達到控制CRI的發生，并進行臨床對照，結果頭孢唑啉[4，5]和萬古霉素[6]加肝素封管對CRI無預防作用。由于院內感染的細菌耐藥性較高，封管治療的有效率仍偏低，而且病情也較復雜；其次抗生素封管只作用于導管內腔，而導管外側在不順利置管、未嚴格無菌操作和插管處皮膚護理不當時攜帶大量細菌或細菌容易沿著導管外壁形成生物膜而引起CRI，這可能也是抗生素封管未起作用的另一重要因素。

總之，作為侵入性操作的深靜脈置管，存在著引發院感的隱患，影響因素亦較多。一旦發生CRI則影響治療、甚至威協生命，故預防最重要。如果有組織統一對置管患者進行“導管的集束干預策略” [7]，將有利于降低導管的感染率。但就目前情況，臨床醫護人員應做到：①做好置管醫護人員的培訓與管理。②重視護理觀察，對疑有CRI的患者，同時留取導管尖和導管近段，對培養結果應結合血培養結果綜合判斷。③抓好消毒工作，特別是無菌操作。研究已證實嚴格的皮膚消毒和盡可能的無菌化護理操作能顯著降低感染發生率。最后提醒醫護人員在留取導管時一定要嚴格無菌操作，避免因操作不當引發污染而影響臨床診斷。

[參考文獻]

[1] 盛慧球. 3189例次深靜脈導管的病原學檢測結果分析[J].中國急救醫學，2006，26（10）：652-655.

[2] 沈連香，姜巖宏. 5258例住院患者醫院感染的臨床調查分析[J].中華醫院感染雜志， 2003， 13（1）： 16-17.

[3] 肖永紅 Mohnarin 2008年度ICU細菌耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（16）：2384-2388

[4] 劉仕艷.抗生素封管預防血透患者臨時中心靜脈留置導管相關感染的研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008 ，29（9）：1112-1114.

[5] 湯穎.頭孢唑林封管預防血液透析患者中心靜脈導管相關感染的前瞻性研究[J]. 復旦學報（醫學版），2009，36（5）：523-527.

[6] Rackoff WR. A randomized ， controlled t rial of the efficacy of a heparin and vancomycin solution in preventing central venous cat heter infections in children[J]. J Pediatr，1995，127：147-151.

[7] 陳永強. 導管相關性血流感染和中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志，2009，24（10）：889-891.

（收稿日期：2011-05-17）