奧曲肽對重癥急性胰腺炎患者的臨床療效及D-二聚體的影響

[摘要]目的 探討奧曲肽對重癥急性胰腺炎患者的臨床療效和對D-二聚體的影響。方法 68例SAP患者隨機分為治療組36例和對照組32例，對照組采用SAP的常規治療 ，治療組在對照組的基礎上靜脈滴注醋酸奧曲肽注射液0.6mg/d，連續應用7d。觀察兩組患者的癥狀與體征及其恢復時間，測定D-二聚體含量，評定總有效率，監測不良反應。結果 治療組患者腹痛緩解與消失時間、血尿淀粉酶恢復時間、飲食恢復時間及平均住院日等指標均明顯優于對照組（P＜0.01）；治療組總有效率為88.89%，高于對照組65.63%（P＜0.05）；治療后，治療組D-二聚體水平顯著低于對照組（P＜0.01）；兩組患者不良反應發生率無顯著性差異（P＞0.05）。結論 在SAP早期，采取以包括奧曲肽在內的“個體化治療方案”有顯著的臨床療效，腹痛緩解快，血、尿淀粉酶恢復快，病程縮短，可顯著降低凝血與纖溶指標D-二聚體的水平，是早期治療SAP安全、有效的藥物。

[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎；奧曲肽；D-二聚體

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻標識碼] B [文章編號]1673-9701（2011）23-90-02

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種原因導致的胰酶在胰腺內被激活，進而引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的急性化學性炎癥反應，其主要臨床特點有急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等[1]。病變程度輕重不等，輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）以胰腺水腫為主，病情常呈自限性，預后良好；重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險，發展變化快，可發生胰腺出血壞死，并伴有凝血及纖溶系統的改變[2]。研究表明[3]，過度釋放的細胞因子和炎癥介質參與了AP發生發展過程，而生長抑素（somatostatin）能抑制細胞因子的生成和炎癥介質的釋放，奧曲肽具有與天然內源性生長抑素類似的作用，且作用較強而持久，對SAP治療具有較高的應用價值。本文探討了奧曲肽對SAP患者的臨床療效及D-二聚體的影響，顯示奧曲肽對SAP具有較好的臨床療效，也降低了SAP患者的D-二聚體水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～ 2010年11月初診或急診收入內科治療的SAP患者68例，均符合中國急性胰腺炎診治指南[4]關于SAP的診斷標準，所有受試患者來診前均未使用生長抑素及其類似物治療，且無妊娠及哺乳期婦女。以隨機數字表法將68例SAP患者分為兩組，其中治療組36例，對照組32例。治療組男25例，女11例；年齡16～65歲，平均（49.5±8.5）歲；病因：膽源性19例，飲酒或（及）暴飲暴食9例，高脂血癥2例，原因不明6例；病程30min～3d，平均6.5h。Ranson評分平均為3.6分。對照組男20例，女12例；年齡16～68歲，平均（48.5±9.0）歲；病因：膽源性15例，飲酒或（及）暴飲暴食8例，高脂血癥2例，原因不明7例；病程45min～2.5d，平均6.0h。Ranson評分平均為3.5分。兩組患者的年齡、性別、病因、病程與疾病嚴重程度等情況比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 治療措施主要包括：①液體復蘇：SAP早期常存在液體不足，需要進行充分有效的擴容，補充水、電解質，糾正酸堿平衡失調；②禁食，禁水，胃腸減壓；③解痙鎮痛；④應用胰酶抑制劑，抑制胃液和胰液的分泌；⑤應用抗生素預防和治療感染；⑥重要器官功能的監測和維護；⑦必要時導瀉；⑧全身支持療法與對癥處理。

1.2.2 治療組 在對照組治療的基礎上于SAP發病24h內開始應用醋酸奧曲肽注射液（商品名：善寧，北京諾華制藥有限公司生產，批號20070623、20090312）0.6mg加入5％葡萄糖液250mL中，靜脈滴注，連續應用7d。

1.3 觀察方法及指標

主要臨床療效觀察指標有：①腹痛緩解與消失時間；②血、尿淀粉酶恢復時間；③平均住院日；④不良反應發生率；⑤D-二聚體含量測定：所有受試患者均于入院次日及第7天清晨空腹抽取肘靜脈血3mL，應用ACL Advance全自動血凝儀（儀器購自美國Beckman Coulter公司，使用儀器配套試劑）以酶聯免疫吸附雙抗體夾心法檢測血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，嚴格按規程和試劑盒說明進行操作與判斷結果，試劑均在有效期內使用。

1.4 療效判斷標準

參照左曉虹、陳勁梅[6]標準，主要判斷指標有：①腹痛、惡心、嘔吐、發熱等癥狀基本消失；②腹肌緊張、腹部壓痛或反跳痛、黃疸等體征基本消失；③血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能及血常規等實驗室指標基本恢復正常。痊愈：5d內同時達到上述3項指標者；顯效：5～8d內同時達到上述3項指標者；有效：8～10d內同時達到上述3項指標者；無效：＞10d者為無效，治療過程中行手術治療或死亡者亦為內科治療無效。痊愈、顯效、有效均計入總有效率。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料用（χ±s）表示，組內、組間比較采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察指標

兩組患者治療后臨床療效觀察指標比較見表1。兩組患者治療后，腹痛緩解與消失時間，血尿淀粉酶恢復時間，飲食恢復時間及平均住院日比較，治療組效果均明顯優于對照組，具有顯著性差異（P＜0.01）。

2.2 總有效率

兩組患者療效判斷及總有效率比較見表2。治療組與對照組總有效率分別為88.89%、65.63%，治療組總有效率高于對照組（χ2=5.33，P＜0.05）。

注：與對照組比較具有統計學意義（*P＜0.05 ）

2.3 D-二聚體水平

兩組患者治療前后D-二聚體水平比較見表3。治療前，兩組患者D-二聚體水平比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者D-二聚體水平均較治療前降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療后，治療組D-二聚體水平顯著低于對照組，具有顯著性差異（P＜0.01）。

2.4 不良反應發生率比較

治療組轉外科手術1例，術后14d痊愈出院；嚴重并發癥2例，其中急性腎功能衰竭1例，右心功能衰竭1例，后者于術后第16d死亡。對照組轉外科手術治療2例，1例于術后19d痊愈出院，另1例因術后腹腔內反復大出血，于術后第7天死亡；嚴重并發癥2例，其中嚴重肺部感染1例，心功能不全1例，經處理原發病與積極對癥處理后均治療顯效后出院。兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

自1901年Opie提出胰腺炎的“共同通道”學說[7]后，胰酶在胰腺內被激活，進而導致胰腺組織自身消化，一直被認為是AP的經典發病機制，因此AP的治療措施主要集中在抑制胰酶的生成和激活。近年來基礎與臨床研究表明，SAP是綜合因素共同作用導致的病理生理過程，與胰酶的過度激活、炎癥因子和細胞因子的大量釋放、微循環障礙、黏膜屏障損傷、腸道細菌移位、內毒素血癥等諸多因素有關。如SAP時，釋放多種炎癥因子和細胞因子，引發級聯效應，對胰腺等重要臟器形成二次打擊，導致并加重多系統器官衰竭。

目前SAP多采用綜合治療方法，并以生長抑素類藥物為主。生長抑素廣泛分布于細胞膜上，可抑制包括胰酶在內的多種激素的釋放；奧曲肽為人工合成的生長抑素衍生物，與天然生長抑素比較，作用更強且更持久。臨床與藥理研究[8，9]表明，奧曲肽能夠直接或間接地抑制胰腺的外分泌功能，抑制胰酶的活性，對胰腺細胞膜具有直接保護作用，抑制多種炎性介質與細胞因子的產生和釋放，減少腸道細菌和內毒素移位，改善組織氧供，減少胰腺、胃腸等重要臟器的損傷[5]。左曉虹、陳勁梅[6]將90例SAP患者隨機分為3組，分別予以醋酸奧曲肽、烏司他丁、甲磺酸加貝酯治療，發現醋酸奧曲肽的總有效率為83.3％，遠高于其他兩組療效，血清細胞因子（IL-2、IL-6、IL-8）水平低于其他兩組水平，認為奧曲肽可以有效抑制炎癥反應，是治療SAP安全、有效的藥物。本研究顯示，使用奧曲肽的治療組SAP患者的腹痛緩解與消失時間、血尿淀粉酶恢復時間、飲食恢復時間、平均住院日均優于對照組，臨床總有效率為88.89%，均高于對照組。

D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白降解后形成的特異性可溶性降解產物，其水平增高多提示機體纖溶性增高，既有血栓形成傾向，又有纖溶亢進，處于一種高水平的動態平衡狀態[10]。研究認為[2]，SAP時，組織和血管內皮損傷，小血管內血栓形成，繼發性纖溶亢進，血漿D-二聚體水平升高，且SAP的危險度與D-二聚體呈正相關。本研究顯示，治療后兩組患者D-二聚體水平均較治療前降低；且治療組D-二聚體水平顯著低于對照組，具有統計學意義（P＜0.01），表明奧曲肽對降低D-二聚體水平，穩定血管內皮穩定性可能具有較好的作用。

本研究結果表明，在SAP早期采取以包括奧曲肽在內的“個體化治療方案”有顯著的臨床療效，腹痛緩解快，血、尿淀粉酶恢復快，病程縮短，可顯著降低凝血與纖溶指標D-二聚體的水平，是早期治療SAP安全、有效的藥物。但是“個體化治療方案”也要求針對不同病因、病期的SAP患者采用不同的治療和觀察方式，必要時應考慮外科手術治療，以免延誤SAP的最佳治療時機。

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（收稿日期：2011-02-24）