傷椎置釘短節段內固定治療胸腰椎骨折的療效評價

[摘要] 目的 評價傷椎置釘短節段內固定手術方式治療胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床療效。方法 將我科收治的胸腰椎壓縮性骨折患者45例隨機分為兩組，傳統手術組25例，傷椎手術組20例，并分別采用相應的術式行內固定手術治療，術后對比兩組患者的手術效果及住院情況。結果 兩組患者在手術切口長度、術中出血量、手術時間方面的差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 傷椎置釘短節段內固定術式在治療無神經脊髓損傷的胸腰椎壓縮性骨折患者中，在顯著減少創傷的同時，可以達到傳統術式的臨床療效；在嚴格掌握適應證的病例中，具有臨床推廣應用價值。

[關鍵詞] 傷椎固定；胸腰椎骨折；脊柱骨折

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）23-56-02

Clinical Evaluation of the Operating Method by Internal Fixation through Pedicle of Fractured Vertebra to Thoracolumbar Fracture

XIE Zhenyu BAI Long YU Zhiyong

Department of Minimally Invasive Orthopedics，Shenzhen City Bao’an District Fuyong People’s Hospital，Shenzhen 518103，China

[Abstract] Objective To evaluate the operating method by internal fixation through pedicle of fractured vertebra. to thoracolumbar fracture Methods Forty-five cases suffered from thoracolumbar fracture were observed: there were 25 cases in traditional operating method group， there were 20cases in experimental operating method group ; each case was undergone the corresponding operation based on the group. The clinical results were evaluated. Results There were significant differences at operating length， operating bleeding and operating time（P＜0.01）. Conclusion The operating method to thoracolumbar fracture by internal fixation through pedicle of fractured vertebra has a satisfactory result， it can reduce operating injury， which is worth to be widely used.

[Key words] Fractured vertebra fixation; Thoracolumbar fracture; Spine fracture

胸腰椎壓縮性骨折是脊柱外科的常見疾病，在無神經、脊髓損傷的病例中，雖然可以采用傳統的懸吊復位加絕對臥床休息的保守治療方法，但是難以滿意復位骨折且需要長時間絕對臥床休息，增加患者褥瘡、下肢靜脈血栓等并發癥。近年來，伴隨內固定技術的發展，手術成為脊柱骨折主要的治療方式，對于無神經、脊髓損傷的胸腰椎壓縮性骨折，臨床常常采用通過傷椎上下毗鄰椎體各植入兩枚椎弓根螺釘（4釘）的手術方式復位固定傷椎，雖然取得了滿意的臨床效果，但這種手術術式創傷較大，本研究嘗試采用經傷椎及其上位椎體椎弓根置釘短節段內固定的手術方式治療該類胸腰椎骨折，并與傳統術式的臨床效果進行對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年至今我科收治的胸腰椎骨折患者45例，嚴格按照如下擇入標準：外傷性胸腰椎骨折，致傷原因包括：高處墜落、車禍、重物砸傷及摔傷，無腫瘤、骨質疏松等病理因素；X線檢查顯示：單純壓縮性骨折并壓縮1/3以上，保守治療難以復位，需手術復位內固定治療；CT檢查顯示：椎管完整，無神經、脊髓損傷；所有患者均在1周內行手術治療。將上述45例患者隨機分為兩組：傳統手術組25例：男16例，女9例；年齡18～59歲，平均38.5歲；胸椎骨折11例，腰椎骨折14例。傷椎手術組20例：男14例，女6例，年齡20～53歲，平均37.6歲；胸椎骨折8例，腰椎骨折12例。所有患者均采用浙江廣慈生產的釘棒內固定系統。

1.2 手術方法

兩組患者手術均在氣管插管全麻下進行，麻醉成功后取俯臥位于手術床上并行體位復位。傳統開放手術組患者采用C臂X光機透視定位下，以傷椎棘突為中心，取正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿棘突兩側剝離椎旁肌肉，顯露傷椎及上下毗鄰椎體的雙側椎板、關節突，采用“人”字嵴頂點法進釘+C臂X光機透視定位下確定上下毗鄰椎體的椎弓根位置[1]，分別開孔后植入椎弓根釘，安置預彎的連接棒并鎖定一端，撐開復位傷椎后鎖定另一端；再次透視確認固定無誤，復位滿意后，沖洗并逐層縫合傷口。傷椎微創手術組患者同傳統開放手術組采用相同的手術體位，C臂X光機透視定位下，以傷椎與上位椎體的椎間隙為中心取正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿棘突兩側剝離椎旁肌肉，顯露傷椎及上位相鄰椎體的椎板、關節突（不顯露傷椎下位椎體），C臂X光機透視定位下確定傷椎及上位毗鄰椎體的椎弓根位置，分別開孔后植入椎弓根釘，安置預彎的連接棒并鎖定傷椎一端，撐開復位傷椎后鎖定另一端；再次透視確認固定無誤，復位滿意后，沖洗并逐層縫合傷口。

傷后患者均常規使用抗生素預防感染5～7d，藥物止血、止痛、對癥處理等常規術后處理；指導患者適度功能鍛煉，術后2周戴腰圍逐漸下地活動；定期復查X線檢查明確骨折復位、固定、愈合情況，骨折愈合后（大約1年）原手術入路拆除內固定物。

1.3 觀察指標

分別測量患者的手術切口長度，記錄術中出血量及手術時間；對比兩組患者住院時間、住院費用、骨折愈合時間；測量并對比兩組患者術后傷椎前緣高度恢復比率、術后傷椎后緣高度恢復比率。

1.4 統計學處理

所有數據無采用SPSS13.0 統計軟件進行分析處理，進行兩樣本比較的t檢驗。

2 結果

2.1 圍手術期臨床指標比較

兩組圍手術期觀察指標顯示，傷椎手術組患者在手術切口長度、術中出血量、手術時間方面具有明顯的優勢，差異具有統計學意義（P＜0.01）；住院時間、住院費用差異無統計學意義（P＞0.05），如表 1。

2.2 不同術式兩組患者治療效果

與傳統開放手術組相比，傷椎微創手術組患者，術后傷椎前緣高度恢復比率、術后傷椎后緣高度恢復比率無明顯差異，不具有統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 隨訪

經隨訪8～26個月，平均13.7個月，所有患者胸腰椎骨折均愈合，無死亡或失訪病例，無退釘、斷釘、斷棒現象，經傷椎置釘短節段內固定術式不增加手術并發癥。如圖1。

3 討論

對于胸腰椎壓縮性骨折超過30%的患者，特別是保守治療無法復位或難以耐受長期臥床的患者，椎弓根螺釘內固定術式是脊柱骨折治療的有效方法[2]。傳統的單純跨傷椎毗鄰節段椎體4釘椎弓根螺釘復位內固定術是目前廣泛應用的手術方式，大部分患者術后骨折復位滿意，臨床療效確切；但該術式需要暴露傷椎上下毗鄰椎體，手術切口長、創傷大、術中出血較多。圍繞該術式，有學者報道采用傷椎置釘聯合毗鄰節段椎體置釘（6釘）的手術方法來治療胸腰椎骨折，在復位并固定傷椎的同時，仍然不可避免地需要暴露上下毗鄰椎體，無法減少手術創傷[3]。本科研嘗試采用小切口微創術式治療該類疾患，在達到傳統術式治療效果的同時，大大減少了手術創傷。

本實驗成功采用了傷椎置釘的微創手術方式（上一毗鄰椎體及聯合傷椎椎弓根置釘內固定術），僅僅需要暴露傷椎及上一毗鄰椎體的椎板和關節突，無需暴露下一毗鄰椎體；該項結果顯示，與傳統開放術式相比，傷椎置釘微創術式治療無神經、脊髓損傷的胸腰椎壓縮性骨折患者，在骨折復位效果、骨折愈合率、住院時間、住院費用方面無明顯差異。但可以顯著減少手術切口長度、縮短手術時間并減少術中出血量。對于該類胸腰椎骨折患者，傷椎置釘微創術式在達到傳統術式治療效果的同時，大大減少了手術瘢痕，降低患者的心理創傷；同時減少肌肉軟組織剝離等手術創傷，減少術中出血量，更有利于患者的術后康復。劉少喻等[4]采用該法治療胸腰椎骨折70例并隨訪46例患者， 無一例內固定斷裂或松動，全部獲得骨性愈合， 術中和術后傷椎的椎體壓縮程度與術前相比明顯改善，與本科研研究結果一致。魏富鑫及Anekstein的研究則表明，單節段和雙節段椎弓根釘固定法均可重建脊柱骨折即刻穩定性，效果無明顯差異[5-6]。也有報道，后路經傷椎置入椎弓根釘內固定，可增加術后穩定性并能糾正后凸畸形[7]。對于合并神經、脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，往往合并椎管受壓、傷椎椎弓根爆裂，無法采用傷椎置釘，仍需要傳統術式治療；本術式手術適應證包括：①椎弓根完整; ②椎體未完全爆裂; ③椎管完整，無明顯受壓，至少有一側終板完好; ④無明顯骨折疏松。在嚴格掌握適應證的同時，傷椎置釘微創術式治療無神經、脊髓損傷的胸腰椎骨折值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[2] Roy-Camille R，Saillant G，Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating[J]. Clin Orthop Relat Res，1986， （203）: 7-17.

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[5] 魏富鑫，劉少喻，趙衛東，等. 單節段與雙節段椎弓根螺釘固定胸腰椎單椎體骨折的生物力學比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17 （1）：46-50.

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[7]丁源.后路經傷椎置釘內固定融合治療胸腰椎骨折脫位15例[J].廣西醫學，2011，33（3）：134-135.

（收稿日期：2011-06-28）