螺旋CT掃描三維重建技術(shù)對(duì)三踝骨折的診斷及治療價(jià)值

[摘要] 目的 探討螺旋CT掃描三維重建技術(shù)對(duì)三踝骨折的診斷及治療價(jià)值。方法 選擇我院2008年1月～2010年1月行手術(shù)治療的三踝骨折患者20例，對(duì)其臨床資料及治療過(guò)程進(jìn)行分析。所有患者均在手術(shù)前后行X線及螺旋CT三維重建檢查，術(shù)后記錄并比較其Philips踝關(guān)節(jié)客觀功能評(píng)分和Olerud-Molander主觀功能評(píng)分。結(jié)果 18例在X線片中顯示關(guān)節(jié)面完全復(fù)位的患者中有4例在CT重建影像中仍殘留關(guān)節(jié)面輕度移位，避免了漏診；關(guān)節(jié)面完全復(fù)位者的Phillips評(píng)分與關(guān)節(jié)面殘留移位者無(wú)明顯差異（P＞0.05），但兩者的主觀評(píng)分比較差異明顯（P＜0.05）。結(jié)論 螺旋CT掃描三維重建技術(shù)可作為X線片的補(bǔ)充，分析患者術(shù)后主客觀功能評(píng)價(jià)不一致的原因，并能在診斷和治療過(guò)程中更準(zhǔn)確的提供踝關(guān)節(jié)骨折信息，對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)方案選擇和患者預(yù)后都具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 三踝骨折；螺旋CT；三維重建；功能評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）23-82-02

三踝骨折（cotton fracture）是指由外旋或外展暴力導(dǎo)致的骨折。除內(nèi)、外踝骨折外，還包括后踝骨折。X線和CT平掃是臨床上最常用的判定骨折或移位的兩種手段，準(zhǔn)確判斷骨折部位可以幫助醫(yī)生選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，但它們還有很多局限性，還不能完全對(duì)骨折作出綜合評(píng)價(jià)[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，三維CT重建技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床診斷，并逐步顯示出特有的優(yōu)勢(shì)。為評(píng)價(jià)螺旋三維CT重建技術(shù)在骨折診斷中的價(jià)值，本文選擇我院2008年1月～2010年1月行手術(shù)治療的三踝骨折患者20例，對(duì)其臨床資料及治療過(guò)程分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2010年1月行手術(shù)治療的三踝骨折患者20例，其中男15例，女5例；年齡15～71歲，平均年齡（44.5±3.5）歲。骨折原因?yàn)椋焊咛帀嬄鋫?例，交通事故傷14例，以上病例屬高能量損傷。意外跌倒、床上摔傷4例，屬低能量損傷。20例患者按Lauge-hansen分型，結(jié)果旋后-外旋Ⅳ度患者12例，旋前-外旋Ⅳ度5例，旋前-外展Ⅲ度3例。患者于入院當(dāng)時(shí)即拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片并行螺旋CT平掃及三維重建，手術(shù)后按時(shí)復(fù)查。根據(jù)Phillips踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行客觀功能評(píng)價(jià)，Olerud-Molander主觀功能評(píng)分評(píng)價(jià)主觀功能。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用飛利浦Brilliance16螺旋CT機(jī)。

1.2.2 掃描方法 范圍是從踝關(guān)節(jié)骨折線上緣向外踝下0.5cm處與脛骨橫斷面平行進(jìn)行掃描。掃描時(shí)間為115s，電壓120kV，電流180～200mA，掃描層厚3～5mm，重建層厚1～3mm，用3D軟件進(jìn)行后期處理。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程 麻醉方式可視不同情況選擇連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。患者取平臥位，外踝骨折的患者采用外側(cè)腓骨后緣縱行切口，內(nèi)踝骨折患者采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝切口顯露骨折部位。后踝骨折的患者也選擇外側(cè)切口顯露骨折部位。外踝骨折一般選擇加壓鋼板或1/3管形鋼板固定；內(nèi)踝骨折患者一般選擇可吸收螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定；后踝骨折患者累及關(guān)節(jié)面超過(guò)1/4者可行切開復(fù)位，用2枚拉力螺釘固定。常規(guī)清理骨折端及關(guān)節(jié)腔，從外踝開始，逐漸到后踝，再到內(nèi)踝逐步進(jìn)行復(fù)位后固定骨折塊。術(shù)中應(yīng)在在X線下進(jìn)行內(nèi)、外翻試驗(yàn)。本文的20例患者經(jīng)骨折復(fù)位、固定術(shù)后踝關(guān)節(jié)均比較穩(wěn)定，故未行韌帶修補(bǔ)術(shù)。

1.2.4 術(shù)后鍛煉 術(shù)后第1天起患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行不負(fù)重踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸跖屈功能鍛煉，手術(shù)3個(gè)月后可根據(jù)每位患者的愈合情況逐步加大負(fù)重強(qiáng)度。

1.3 功能評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄這20例患者的手術(shù)前后Phillips踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Olerud-Molander主觀功能評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以（χ±s） 表示，采用t檢驗(yàn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 螺旋CT三維重建診斷價(jià)值評(píng)價(jià)

有4例患者后踝骨折拍攝的X線片顯示骨折處不典型，最終是通過(guò)分析螺旋CT三維重建影像作出診斷，有效避免了漏診，重建影像見圖1～2。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。X線片的結(jié)果顯示，2例患者的關(guān)節(jié)面未完全復(fù)位，另18例患者的關(guān)節(jié)面達(dá)到完全復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；但對(duì)這20例患者的螺旋CT三維重建圖進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，18例在x線片中顯示關(guān)節(jié)面完全復(fù)位的患者中有4例仍殘留關(guān)節(jié)面輕度移位。以上說(shuō)明，螺旋CT三維重建的診斷比X線更準(zhǔn)確，從而有效避免了漏診。

2.2 關(guān)節(jié)功能的主客觀評(píng)分比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月，術(shù)后的Phillips踝關(guān)節(jié)客觀功能評(píng)分、Olerud-Molander主觀功能評(píng)分見表1。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)面完全復(fù)位者的Phillips評(píng)分與關(guān)節(jié)面殘留移位者無(wú)明顯差異（P＞0.05），但兩者的主觀評(píng)分比較差異明顯（P＜0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折常伴有復(fù)雜的移位，骨折類型也比較多樣，有的患者還合并韌帶復(fù)合體損傷。一般來(lái)說(shuō)，可通過(guò)患者的骨折類型和臨床經(jīng)驗(yàn)推斷其韌帶損傷情況，但X線片顯示的圖像還具有較大的局限性，很難全面顯示患者骨折特點(diǎn)，尤其是后踝骨折、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮骨折，單純的CT平掃影像也存在較大的局限，因?yàn)槠綊邎D像難以從整體上判定骨折[2]。本文的結(jié)果顯示，螺旋CT三維重建影像能比較直觀地顯示骨折部位和特征，尤其是對(duì)脛腓骨下聯(lián)合損傷情況和關(guān)節(jié)面骨折壓縮程度的評(píng)估比前兩種方法更準(zhǔn)確、更直觀。相對(duì)于前兩種方法，臨床醫(yī)生可以通過(guò)更立體的圖像對(duì)骨折的部位、類型和移位進(jìn)行更綜合的評(píng)價(jià)，也可以根據(jù)立體圖像制定出更加準(zhǔn)確的手術(shù)方案，無(wú)論在踝關(guān)節(jié)骨折的診斷還是治療方面都更具優(yōu)勢(shì)。

本文的病例均為復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折，臨床實(shí)踐顯示，螺旋CT三維重建能夠在術(shù)前和術(shù)后清晰還原患者的骨折狀況，但是我們也要注意，螺旋CT三維重建圖像并不能完全取代X線檢查，兩者的關(guān)系應(yīng)該是互相補(bǔ)充后進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。國(guó)外有報(bào)道稱[3]，踝關(guān)節(jié)的骨折要完全依靠完全手術(shù)解剖復(fù)位治療難度較大，約80%的踝關(guān)節(jié)骨折患者不能依靠解剖復(fù)位手術(shù)治療，其原因不是手術(shù)技術(shù)有限，而是由于術(shù)前未能對(duì)患者的骨折損傷程度作出正確的評(píng)定。術(shù)前的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)手術(shù)方案的選擇、手術(shù)治療效果和患者的預(yù)后都有很重要的意義，因此螺旋CT三維重建技術(shù)的應(yīng)用就顯得格外有用。以往我們認(rèn)為踝關(guān)節(jié)手術(shù)的效果還是比較理想的，但Tejwani等[4]報(bào)道稱隨訪手術(shù)后不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年大多數(shù)人都存在輕、中度的踝關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。還有報(bào)道報(bào)道稱[5]63%的患者術(shù)后5年會(huì)感到關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛，甚至認(rèn)為他們并沒(méi)有完全恢復(fù)。

我們分析發(fā)生以上癥狀的原因有以下幾點(diǎn)：①術(shù)后仍會(huì)有一部分患者存在殘留骨折移位，這會(huì)大大影響主客觀功能評(píng)分；②踝關(guān)節(jié)骨折常造成周圍韌帶損傷且損傷程度各異，韌帶修復(fù)效果取決于骨折的程度，如雙踝骨折、三踝骨折的手術(shù)效果會(huì)明顯比單踝骨折差；③早期功能鍛煉目前在學(xué)術(shù)界很有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為不宜早期負(fù)重訓(xùn)練；④年輕人的手術(shù)效果要明顯優(yōu)于老年人；⑤有學(xué)者認(rèn)為，性別也是影響手術(shù)效果的因素之一，女性的恢復(fù)效果不如男性。以往我們常用X線片評(píng)價(jià)殘留骨折移位，被判定為骨折完全復(fù)位的患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)仍然欠佳的原因可能是X線片未能完全顯示殘留移位，骨折部位并沒(méi)有真正達(dá)到解剖復(fù)位意義上的完全復(fù)位，因此主客觀功能評(píng)分與X線表現(xiàn)并不完全一致，分析其原因可能是X線片對(duì)＜2mm的移位顯示不明顯，常易被忽略。本文的結(jié)果顯示，18例在X線片中顯示關(guān)節(jié)面完全復(fù)位的患者中有4例仍殘留關(guān)節(jié)面輕度移位，這提示應(yīng)用螺旋CT三維重建技術(shù)可幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)X線片不能發(fā)現(xiàn)的殘留關(guān)節(jié)移位。此外，本研究結(jié)果還顯示，關(guān)節(jié)面完全復(fù)位者的Phillips評(píng)分與關(guān)節(jié)面殘留移位者無(wú)明顯差異（P＞0.05），但兩者的主觀評(píng)分比較差異明顯（P＜0.05），說(shuō)明關(guān)節(jié)面殘留移位的患者常會(huì)感覺到關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等，這些都是主觀感受。有學(xué)者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后殘留的微小關(guān)節(jié)面移位才是患者主觀功能評(píng)分欠佳的真正原因。

綜上所述，X線片對(duì)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)情況存在局限性，它僅能進(jìn)行復(fù)位的粗略判定，無(wú)法精確判定。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后主觀功能評(píng)分不理想的患者，我們有必要對(duì)其進(jìn)行螺旋CT三維重建檢查，目的是明確其恢復(fù)不佳的原因，并制定有針對(duì)性的功能鍛煉方案，改善預(yù)后。螺旋CT掃描三維重建技術(shù)可作為X線片的補(bǔ)充，分析患者術(shù)后主客觀功能評(píng)價(jià)不一致的原因。但本研究還存在樣本量小、隨訪時(shí)間短等缺陷，故此結(jié)論尚需大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步證明。

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（收稿日期：2011-03-24）