血栓抽吸后應(yīng)用替羅非班對心肌再灌注的影響

[摘要]目的 評估血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)抽吸導管梗死相關(guān)動脈內(nèi)注射替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死急診PCI治療中的應(yīng)用。方法 46例急診PCI患者隨機分為實驗組（23例，血栓抽吸和經(jīng)抽吸導管注藥后行PCI）和對照組（23例，血栓抽吸后行PCI）。觀察TIMI血流、肌鈣蛋白I峰值、術(shù)后ST段下降率及左心室射血分數(shù)等。結(jié)果 實驗組TIMI血流、肌鈣蛋白I峰值、術(shù)后ST段下降率及左心室射血分數(shù)與對照組比較均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)抽吸導管應(yīng)用替羅非班能改善急性ST段抬高心肌梗死患者心肌灌注及預后。

[關(guān)鍵詞] 心肌梗死；梗死相關(guān)動脈內(nèi)注射；替羅非班

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）23-60-02

Effects of Thrombus Aspiration plus Administration of Tirofiban on Myocardial Reperfusion in Patients with Acute Myocardial Infarction during Primary Angioplasty

WANG Yaohui QIAO Shuzhen QI Jiaxiang DUAN Xinjie

Department of Cardiology，the First People’s Hospital of Pingdingshan City in Henan Province，Pingdingshan 467000，China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery administration of tirofiban in treatment of acute myocardial infarction （AMI） patients by primary pereutaneous coronary intervention （PCI）.Methods All 46 patients with primary AMl who underwent primary PCI were randomized into two groups， experimental group（23 cases， were treated with thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery administration of tirofiban）and control group（23 cases， were routinely treated by primary angioplasty after thrombus aspiration）.The incidence of no reflow，peak of troponin I（TnI），regression rate of ST segment and left ventricular ejection fraction（LVEF） were followed up after PCI during hospitalization. Results The target vessel forward flow of TIMI grade，peak of TnI，regression rate of ST segment and LVEF in experimental group showed the improvement in comparison with control group. Conclusion Thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery bolus administration of tirofiban in patients with STEMI undergoing primary angioplasty may improve myocardium perfusion and result in a better clinical prognosis compared to primary angioplasty after thrombus aspiration.

[Key words] Myocardial infarction；Intra-infarct-related artery administration；Tirofiban

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），是最有效的再灌注措施之一。直接PCI中幾乎均能檢測到梗死相關(guān)動脈遠端出現(xiàn)栓塞微粒，因此許多患者雖能恢復心外膜冠狀動脈血流灌注，仍存在微循環(huán)血流的受損，20%～40%的患者會發(fā)生無復流或慢血流現(xiàn)象，是影響患者遠期預后的獨立因素[1]。冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)是可以有效迅速去除阻塞冠脈血管的血栓，改善冠脈血流，但殘留的血栓碎屑仍可導致遠端微血管床栓塞；應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑有抗血小板的作用、抗栓和抗炎的作用，可以縮小梗死面積、減輕微血管破壞程度和改善心肌灌注[2-3]。本研究旨在分析急性ST段抬高型心肌梗死患者在急診PCI中應(yīng)用血栓抽吸導管血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)動脈內(nèi)選擇性應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療對患者心肌再灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標準

1.1.1 入選標準 ①符合AMI診斷和治療指南Ⅲ標準，人院前心前區(qū)不適癥狀持續(xù)≥30min且＜12h，仍有缺血性胸痛的急性STEMI患者；②心電圖顯示≥2個相鄰導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，血管造影能夠確定IRA，該血管閉塞或次全閉塞，且存在明顯血栓病變，PCI方法能夠處理；③無抗血小板、抗凝治療禁忌證。

1.1.2 排除標準 術(shù)前有CABG手術(shù)史、同部位再次心肌梗死、心源性休克、嚴重左心功能不全者；嚴重肝腎功能障礙、嚴重感染、凝血及纖溶障礙；罪犯血管為左主干病變；單純球囊擴張病例；PCI未成功（包括導絲、 球囊不能通過病變）。

1.2 一般資料

選擇我科2009年9月～2011年4月收治的行急診PCI的STEMI患者46例，將其分為研究組和對照組。研究組23例，其中男17例，女6例；平均年齡（53.4±15.5）歲；起病至急診PCI術(shù)時間（4.56±1.04）h。高血壓11例，糖尿病4例，高膽固醇8例，吸煙14例。對照組23例，其中男16例，女7例；平均年齡（52.8±13.5）歲；起病至急診PCI術(shù)時間（4.85±0.95）h。高血壓9例，糖尿病5例，高膽固醇7例，吸煙12例。兩組上述資料差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

所有患者急診冠狀動脈造影前予阿司匹林300mg及氯吡格雷600mg頓服：行PCI前給予肝素5000～10000U（100U/kg），手術(shù)時間超過1h予追加肝素（1000～2000U）/h。研究組冠狀動脈造影明確IRA存在血栓病變后，選擇6F指引導管，PCI導絲通過病變部位后，用血栓抽吸導管持續(xù)負壓以“啄食”的方式反復抽吸血栓，造影顯示血栓影消失或減小，前向血流Ⅲ級或Ⅱ~Ⅲ級后經(jīng)抽吸導管梗死相關(guān)動脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油100μg和替羅非班（8～10）μg/kg，均（3～5）min輸注量完成，置入支架后予替羅非班以0.1μg/（kg·min）的速率維持靜脈滴注24～48h；對照組血栓抽吸后行PCI術(shù)。所有患者術(shù)后繼續(xù)皮下注射低分子肝素；常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、ACEI和他汀類藥物等。

1.4 觀察指標

1.4.1#8195;造影指標 由專科醫(yī)師仔細閱讀冠狀動脈造影光盤，確定病變程度與性質(zhì)，對兩組PCI術(shù)前和術(shù)后心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級。無或慢血流現(xiàn)象：在梗死相關(guān)血管完全再通后，在沒有栓塞、痙攣、夾層、血栓和競爭血流等因素存在的情況下，冠狀動脈前向血流≤T1MI 2級。

1.4.2 臨床指標 ①心肌酶學：術(shù)后肌鈣蛋白I（TnI）峰值。②心電圖：術(shù)前即刻和術(shù)后90min記錄標準12導聯(lián)心電圖。所有患者都根據(jù)J點后20ms計算sT段抬高的總和以及ST段回落程度。ST段回落＞70%定義為完全回落，回落30%～70%為部分回落，回落＜30%為無回落。確定術(shù)后12h梗死相關(guān)導聯(lián)ST段完全回落的患者百分比（STR）。③左室收縮功能：術(shù)后1周內(nèi)用超聲心動圖評價左室射血分數(shù)（LVEF）。④隨訪結(jié)果：術(shù)后大出血：根據(jù) TIMI出血分級標準記錄患者術(shù)后大出血情況（大量出血包括顱內(nèi)出血、心臟壓塞或血紅蛋白降低50g/L）；3個月主要心血管事件（MACE）的發(fā)生情況，包括死亡、同部位再次心肌梗死及靶血管血運重建。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影及PCI結(jié)果

治療前兩組TIMI血流無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后實驗組TIMI血流較對照組明顯增加（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床指標比較

實驗組術(shù)后肌鈣蛋白I（TnI）峰值較對照組低（P＜0.01）；ST段回落率（STR）和左心室射血分數(shù)（LVEF）均較對照組高（P＜0.05或P＜0.01）；兩組均無嚴重出血發(fā)生例，術(shù)后隨訪3個月，實驗組MACE發(fā)生率少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

直接PCI是指南推薦的STEMI患者治療的首選方法，是最有效的再灌注措施之一。但遠端血栓栓塞、中性粒細胞阻塞、水腫和血管痙攣等因素導致的微循環(huán)阻塞是STEMI血栓病變直接PCI術(shù)后影響心肌有效灌注至心肌損傷的重要因素[4、5]；TAPAS研究證實，血栓抽吸可以改善心肌灌注和降低1年病死率，雖奠定了經(jīng)導管血栓抽吸在STEMI患者血栓病變治療中的重要地位，但并不能完全清除梗死相關(guān)動脈內(nèi)的血栓碎屑，導致梗死相關(guān)動脈遠端的小血管床受損[6]。研究證實，冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑較靜脈給藥能進一步改善臨床終點[7，8]。國內(nèi)報道既證實了血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班可以達到更高的局部藥物濃度， 挽救更多存活心肌；又初步評價了它的有效性和安全性[9]。

本研究在病例選擇上剔除了雖為STEMI患者但在影像學上無明顯血栓負荷且未經(jīng)血栓抽吸的的病例；實驗組TIMI血流分級較對照組明顯改善（P＜0.05），且12h內(nèi)梗死相關(guān)導聯(lián)ST段回落明顯（P＜0.05），亦證實了梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班可在經(jīng)導管血栓抽吸的基礎(chǔ)上進一步減輕冠狀動脈內(nèi)血栓負荷、改善冠狀動脈血流及心肌灌注。實驗組血清TnI峰值較對照組明顯降低（P＜0.01）、左室收縮功能明顯提高（P＜0.01），提示血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班在沒有明顯延長手術(shù)時間的基礎(chǔ)上，可在最大程度地減少心肌損傷、保護心肌梗死后的左室收縮功能。另外，本研究兩組未發(fā)現(xiàn)大出血并發(fā)癥，也未發(fā)生血栓抽吸相關(guān)并發(fā)癥，提示應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班治療具有良好的安全性。術(shù)后隨訪3個月兩組不良事件（MACE）發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

總之，血栓抽吸聯(lián)合梗死相關(guān)血管內(nèi)注射替羅非班治療對于罪犯病變血栓負荷較大的患者可進一步減輕冠脈內(nèi)血栓負荷、改善冠脈血流、減輕心肌損傷及保護左室收縮功能，從而實現(xiàn)在開通梗死相關(guān)動脈的基礎(chǔ)上實現(xiàn)心肌水平的完全再灌注，且具有良好的安全性，期待有關(guān)遠期預后的大規(guī)模臨床研究。

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（收稿日期：2011-06-03）