脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥上消化道出血的療效觀察

[摘要] 目的 總結(jié)脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥上消化道出血的療效及經(jīng)驗(yàn)。方法 對38例門脈高壓癥上消化道出血患者行脾腔靜脈端側(cè)吻合聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療。結(jié)果 38例患者手術(shù)順利完成并好轉(zhuǎn)出院，無手術(shù)死亡病例，術(shù)后近期無出血，術(shù)后隨訪1~5年，平均4.2年，再出血1例（2.6%），無肝性腦病發(fā)生，5年生存率為97.4%。結(jié)論 脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥上消化道出血療效肯定，是一種合理、可靠、安全的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 門脈高壓癥；上消化道出血；脾腔分流術(shù)；賁門周圍血管離斷術(shù)

[中圖分類號] R657.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）35-134-02

Curative Effect Observation on the Treatment of Portal Hypertension and Upper Gastrointestinal Bleeding by Splenic Shunt Combined with Devascularization

ZHOU Ren

Department of Hepatobiliary Surgery， the First People's Hospital of Yulin City， Yulin 537000， China

[Abstract] Objective To summarize curative effect and experiences of treatment of portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding by splenic shunt combined with devascularization. Methods All 38 cases of patients with portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding were cured by side and end anastomosis of splenic intravenous combined with amputation surgery of pericardial vascular. Results Surgery of 38 patients were successful and recovery. There were no operative deaths and no postoperative bleeding. Patients were followed up 1 to 5 years (average of 4.2 years ) and 1 case of re-bleeding was found (2.6%). There were no hepatic encephalopathy and 5-year survival rate was 97.4%. Conclusion Splenic shunt combined with devascularization for the treatment of portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding has a positive effect. The method was a reasonable， reliable and safe surgical procedure.

[Key words] Portal Hypertension; Upper Gastrointestinal Bleeding; Splenic Shunt; Amputation surgery of pericardial vascular

門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張是導(dǎo)致上消化道出血的主要原因，外科治療的主要目的是預(yù)防和治療上消化道出血，我院于2004年1月~2009年12月對38例門脈高壓癥上消化道出血患者施行脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組38例中男21例，女17例，年齡28~77歲，平均46.5歲，均為乙型肝炎后肝硬化患者。既往有上消化道出血1~3次者20例，首次出血18例。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行過數(shù)次胃鏡和肝功能檢查，全部有中度以上的食管胃底靜脈曲張。根據(jù)Child-pugh肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)[1]：A級7例，B級27例，C級4例。急診手術(shù)11例，擇期手術(shù)27例。急診手術(shù)術(shù)前均經(jīng)補(bǔ)充血容量、輸血糾正休克及護(hù)肝等治療。

1.2 治療方法

插管全麻，取上中腹“L”型切口，探查肝臟及賁門、胃底周圍血管曲張情況，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈穿刺測自由門脈壓（FPP），并于切脾后、斷流后、分離后分別測量記錄。先切除脾臟，之后行賁門周圍血管離斷，然后，分離胰腺體尾部及胰腺后之疏松組織，分離脾靜脈遠(yuǎn)端約3~4cm，于橫結(jié)腸系膜根部下方暴露下腔靜脈，游離出約5~6cm，將脾靜脈連同胰體尾部作順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，從橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔引至下腔靜脈處，與下腔靜脈作端側(cè)吻合。最后完成賁門周圍血管離斷術(shù)。游離左隔下動(dòng)靜脈、胃后動(dòng)靜脈、胃冠狀靜脈的胃支，進(jìn)一步游離食管下段約6cm，離斷此段食管內(nèi)的所有穿支血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組38例均能順利完成手術(shù)，術(shù)后出血停止，各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常，無手術(shù)死亡病例，術(shù)后近期無出血及吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。全部恢復(fù)出院，住院時(shí)間15~25d，全部患者行門靜脈壓（FPP）測定，顯示平均FPP由手術(shù)前的（37.21±2.8）cmH2O降至手術(shù)后的（23.7±2.2）cmH2O，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.9976，P=0.000）。本組21例進(jìn)行了彩色多普勒超聲顯像檢查顯示，術(shù)后門靜脈內(nèi)徑為（1.35±0.20）cm，較術(shù)前（1.66±0.20）cm明顯變窄，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.4659，P=0.0028)。本組38例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1~5年，平均4.2年，隨訪中2例患者手術(shù)后2年和3年分別死于肝癌和肝功能衰竭；1例患者于術(shù)后2年再次出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為出血性胃炎，經(jīng)藥物治療而痊愈；2例在隨訪中出現(xiàn)腹水，經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，余33例均無肝功能衰竭及肝性腦病發(fā)生，且均能參加輕體力勞動(dòng)，體重有所增加，生存質(zhì)量尚可，5年生存率為94.7%。

3 討論

門脈高壓癥上消化道出血的治療方法較多，但在肝病未能徹底根治的情況下，外科手術(shù)仍是治療的主要手段。外科治療有斷流術(shù)、分流術(shù)，以脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效，是國內(nèi)治療食管胃底曲張靜脈出血的主要術(shù)式[2，3]。陳建發(fā)等[4]用該方法治療56例患者，出血控制率為89.3%，隨訪2~83個(gè)月后，再出血率為7.5%。王永軍[5]治療62例，均達(dá)到即刻止血。認(rèn)為分流術(shù)可降低門靜脈壓力，疏導(dǎo)門靜脈高血流狀態(tài)。房巨波等[6]應(yīng)用該術(shù)式治療門靜脈高壓癥上消化道出血56例，顯示手術(shù)死亡率為3.6%，遠(yuǎn)期再出血率為4.5%，低于單純賁門周圍血管離斷術(shù)；術(shù)后肝性腦病發(fā)生率為3.8%，明顯低于分流術(shù)。作者認(rèn)為，治療門脈高壓癥上消化道出血，做到既阻斷胃底和食管下段出血的反常血流側(cè)支，又要疏導(dǎo)門靜脈系高壓血流狀態(tài)，適當(dāng)降低門靜脈血流量，且要保持良好的門靜脈向肝血流灌注。

自從1986年黃耀權(quán)、鄭英健在第2屆全國門靜脈高壓癥會(huì)議上提出分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)以來，聯(lián)合手術(shù)在臨床上取得了進(jìn)展，并已成為我國治療門脈高壓癥患者首選手術(shù)方式之一。諸多的研究已經(jīng)顯示，聯(lián)合術(shù)后再出血率低、肝性腦病少，病人術(shù)后生存質(zhì)量較高[7，8]。本組38例采用脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)治療，效果顯著，術(shù)后近期無出血，隨訪顯示再出血率占2.6%，無肝性腦病發(fā)生，5年生存率達(dá)97.4%，生存質(zhì)量尚可，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。提示脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥上消化道出血療效肯定，是一種合理、可靠、安全的手術(shù)方式。通過本組病例的治療觀察，在施行此術(shù)式的過程中宜注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格選擇病例較為重要，應(yīng)選擇肝功能屬ChildA、B級者，有報(bào)道Child C級患者外科手術(shù)的死亡率高達(dá)60%~70%[5]，本組4例ChildC級患者入院后均先行包括生長抑素和腦垂體后葉素在內(nèi)的綜合內(nèi)科治療及術(shù)前準(zhǔn)備后行擇期手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生再出血及肝性腦病，可見Child C級患者不是脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)的絕對禁忌證。②對門脈高壓癥并發(fā)急性上消化道出血者應(yīng)先采用內(nèi)科保守治療，視患者情況采用急診或擇期手術(shù)，我們認(rèn)為患者反復(fù)出血并出血量大，24h嘔血量超過1000mL，血壓降低，經(jīng)積極保守治療后出血仍未停止者，即實(shí)行急診手術(shù)。除此以外，大多數(shù)患者可在止血后加強(qiáng)支持療法，包括輸入新鮮血液、白蛋白，保護(hù)肝功能、消除腹水等措施，待全身情況改善后再擇期手術(shù)，本組急診手術(shù)11例，擇期手術(shù)27例。③提高手術(shù)技巧：由于該術(shù)式創(chuàng)傷大，操作較復(fù)雜，行斷流術(shù)的同時(shí)行分流術(shù)會(huì)減少肝臟的血液灌注，而且明顯增加了手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，故應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)操作程序，確保分流及斷流有效。有報(bào)道，脾腔分流術(shù)減壓效果與脾靜脈、腔靜脈吻合口直徑有關(guān)，吻合口越大降壓效果越好，但吻合口直徑過大，分流至腔靜脈血也愈多，易出現(xiàn)肝性腦病，故吻合口直徑應(yīng)選擇在1.0cm左右[9]。此外，脾切除時(shí)應(yīng)先結(jié)扎脾動(dòng)脈，可減少術(shù)中出血。離斷過程中應(yīng)避免損傷胃左靜脈主干和食管旁靜脈。

總之，脾腔分流加斷流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，緩解門靜脈高動(dòng)力循環(huán)，同時(shí)又離斷門奇反常血流側(cè)支，且保持一定的門脈壓力，維護(hù)門靜脈間肝灌注，是治療肝硬化門脈高壓癥并上消化道出血的一種合理、可靠、安全的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2011-10-19）