兩種防治腰硬聯合麻醉后神經根損傷方法的療效比較

[摘要] 目的 探討防治下腹部與下肢手術腰硬聯合麻醉后神經根損傷的最佳方法。 方法 87例腰硬聯合麻醉過程中出現神經根刺激癥狀即為神經根損傷的手術患者，隨機分為兩組：Ⅰ組手術結束后甲鈷胺序貫療法：注射用甲鈷胺0.5mg加入生理鹽水250mL靜滴，每日1次，7d后改為口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，共15d；Ⅱ組手術結束前，硬膜外腔注入地塞米松5mg+維生素B12 0.5mg+生理鹽水3mL復合液防治。觀察麻醉消退后皮膚感覺障礙的情況和發生時間；評價藥物療效；觀察出院時患者對神經根損傷后遺癥的擔憂情況。結果 Ⅰ、Ⅱ組防治有效率分別為71.4％與93.3％，神經根并發癥發生率分別為28.6％與6.7％，差異有統計學意義（P＜0.05）。Ⅱ組擔憂人數少于Ⅰ組（P＜0.05）。 結論 硬膜外及時應用地塞米松與維生素B12復合液能減少術后神經根損傷并發癥的發生率。

[關鍵詞] 地塞米松；維生素B12；甲鈷胺；腰硬聯合麻醉；神經根損傷

[中圖分類號] R614.27 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）35-80-02

Curative Effect Comprison between Two Ways to Prevent and Cure Nerve Root Injury Caused by the Combined Spinal-epidural Anesthesia

ZHU Hongbo1 REN Qiusheng2 ZHENG Shanshan1

1.Department of Anesthesiology， Ningbo City Yinzhou District Wujianming Hospital， Ningbo 315153， China; 2. Department of Anesthesiology， Ningbo City Yinzhou People's Hospital， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To find out the better way to prevent and cure nerve root injury caused by the combined spinal-epidural anesthesia(CSEA). Methods Eighty-seven patients suffered from the nerve root injury， which means one had a nerve root irritation symptom during CSEA， were divided into two groups randomly. Group I was treated by mecobalamin sequential therapy after surgery: 250mL normal saline added with 0.5mg injectable mecobalamin was infused through vein once daily. 7 days later， it was replaced by the oral medication of 0.5mg mecobalamin tablets three times daily. Group II: The compound including 5mg dexamethasone， 0.5mg vitamin B12 and 3mL normal saline was injected into the epidural space before the surgery completed. To observe the time and situation of skin feeling deficiency after the anesthesia vanished；evaluate the efficacy of the two treatment methods， and the patients' concerns about consequences of the nerve root injury. Results The effective percent were 71.4% versus 93.3%（Group Ⅰ vs Group II）， while the incidence rate of complication was 28.6% versus 6.7%（Group I vs Group II）， the differences between the two groups were significant（P＜0.05）. There were few patients who concern about consequences of the nerve root injury in Group Ⅱ（P＜0.05）. Conclusion The epidural injection of the compound including dexamethasone and vitamin B12 can significantly reduce the incidence of complications of the CSEA and concerns on nerve root injury.

[Key words] Dexamethasone; Vitamin B12; Mecobalamin; Combined spinal-epiduralanesthesia.; Nerve root injury

腰硬聯合麻醉因其具有起效快、作用完善、追加局麻藥靈活的優點，近十幾年來被廣泛應用于下腹及下肢手術中，但在麻醉操作過程中有可能刺激或損傷脊神經根。本院2006年3月~ 2011年5月對麻醉時出現神經根刺激癥狀者采用兩種不同的方法防治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2006年3月~2011年5月在腰硬聯合麻醉過程中遇有神經根刺激癥狀—神經根損傷的各類下腹或下肢手術病人87例。年齡17～68歲，平均（38.4±10.3）歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無椎管內麻醉禁忌證，排除糖尿病、神經系統功能異常、椎間盤突出或有腰腿痛史者。按住院號奇偶隨機分為Ⅰ組與Ⅱ組。

1.2 處理方法

所有病例未用術前藥，入室后開放靜脈，予監測NIBP、ECG、SpO2，鼻導管吸氧。左側臥位L3~4或L2~3間隙穿刺，應用寧波駿馬生產的一次性腰硬聯合麻醉包。凡在筆尖式腰麻針穿刺或硬膜外導管置入時有神經根刺激癥狀（診斷依據：下肢觸電感，同時伴有或不伴有疼痛及下肢不自主收縮）即為神經根損傷者，納入本研究，進行不同的方法防治。Ⅰ組手術結束后甲鈷胺序貫療法：注射用甲鈷胺0.5mg加入生理鹽水250mL靜滴，每日1次，7d后改為口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，共15d；Ⅱ組手術結束前，硬膜外腔注入地塞米松5mg +維生素B12 0.5mg+生理鹽水3mL復合液；術后出現神經根損傷并發癥者予甲鈷胺序貫療法治療。兩組均于術畢拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標

觀察麻醉消退后皮膚感覺障礙的情況和發生時間；評價藥物療效。藥物療效評估標準[1]：優：麻醉消退后受損神經支配區無不適；良：麻醉消退后受損神經支配區皮膚感覺障礙-感覺減退（麻木） 疼痛或痛覺過敏，經治療2周內康復；差：麻醉消退后受損神經支配區感覺障礙治療2周后未恢復。觀察出院時病人對神經根損傷后遺癥的擔憂情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析， 計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，采用成組設計資料的t檢驗；計數資料采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者年齡、體重、手術時間、術后住院天數比較，t值分別為1.076、1.744、0.970、0.638， 差異無統計學意義（P＞0.05），見表１。

2.2 兩組患者療效

Ⅰ組優30例，良９例，差３例，有效率71.4％，并發癥發生率28.6％； Ⅱ組優42例，良３例，差０例，有效率93.3％，并發癥發生率6.7％。Ⅰ組術后第1天訴臀部、單側肢體麻木、局部皮膚疼痛８例，術后第2天訴大腿外側麻木３例，術后第3天訴足跟疼痛１例，所有陽性病例肌力正常，無腸道或膀胱功能障礙。經治療后３例10d內恢復感覺，６例2周內恢復，２例1個月內恢復，１例下肢局部皮膚麻木遺留至1個月后；Ⅱ組術后第2天出現大腿外側麻木２例，術后第3天出現小腿內側輕微麻木１例，３例病人均于出院前恢復感覺。Ⅰ、Ⅱ組神經并發癥的發生率比較，差異有統計學意義（χ2=7.31，P＜0.01），見表2。

2.3 兩組患者憂慮情況比較

Ⅰ組８例病人出院時擔憂遺留神經損傷后遺癥；Ⅱ組僅１例病人擔憂術后遺留神經損傷后遺癥。兩組擔憂人數比較，差異有統計學意義（χ2=4.94，P＜0.05）。

3 討論

腰硬聯合麻醉近10余年來在下腹與下肢手術麻醉中占有的比例較高，雖然麻醉醫師在操作中稟著兢兢業業的精神，但是在臨床中腰麻細針刺入或放置硬膜外導管時，仍有可能出現神經刺激癥。硬膜外或腰麻穿刺引起的神經根損傷多發生在后根，臨床表現主要是神經根性疼痛[1]，即受損神經根支配區疼痛，且有感覺障礙，表現為減退 、消失、麻木。典型癥狀是腦脊液沖擊征，即咳嗽、打噴嚏或用力憋氣時疼痛或麻木加重。根痛以損傷后3d內最劇，然后逐漸減輕，2周內多數病人緩解或消失，遺留片狀麻木區數月以上。經積極治療，一般預后較好。為了最大程度減少患者的痛苦，并避免不必要的醫療糾紛，必須重視早期預防或治療。

筆者對于麻醉過程中出現神經根刺激癥的患者有幾點體會： ①避免反復穿刺增加術后腰背痛及神經根損傷的發生機率，在患者主訴有電擊感或下肢不自覺收縮時，避免強行進針。②建議遇神經刺激癥陽性時重新置管或放棄椎管內麻醉。③出現神經根陽性癥狀者，放棄硬膜外鎮痛，改由其他方式鎮痛。④術中術后做好與患者的溝通及心理疏導，以減少患者精神焦慮對疾病產生的不利影響及醫療糾紛。⑤術中防范及術后鑒別TNS（暫時性神經病學綜合征）[2]。TNS多見于腰麻完全恢復后早期、其次為硬膜外麻醉，兩者麻醉過程平穩順利無殊，感覺異常或敏感系主要癥狀，多發于軀干下部，臀、股、腿等處，多為雙側（亦可為單側），以燒灼樣、持續固定、痙攣性、放射性疼痛為主要癥狀，可沿下肢放射，程度輕重不一。持續時間一般在腰麻完全恢復后24h內，少數可達2、5d甚至10d。TNS病情呈自限性。

甲鈷胺是一種內源性輔酶B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中起重要作用，同時甲鈷胺可增強神經細胞內核酸和蛋白質的合成，修復損傷的神經組織，改善神經的傳導功能，還可刺激軸漿蛋白的合成，加強軸突的合成代謝，防止軸突變性。近年來被廣泛用于椎間盤突出后的下肢麻木治療[3]及糖尿病周圍神經病變的治療[4]，取得較好的療效。但療程太長，增加麻醉醫師隨訪次數，加重了工作量。

地塞米松是一種長效腎上腺糖皮質激素，在神經根損傷后的修復和再生過程中特別是早期階段具有很重要的始動作用。它能有效穩定細胞膜，減輕水腫、滲出，抑制成纖維細胞增生。同時藥液的沖洗作用能減少局部炎癥介質濃度，預防硬膜外瘢痕增生和神經根粘連[5]。本研究中地塞米松應用最小有效劑量且為單次，既避免激素引起的全身性不良反應，又起到了很好的抗炎抗水腫效果。

維生素B12在治療慢性疼痛性疾病中較常用，國內外也有許多報道關于維生素B12能明顯降低患者的疼痛程度[6]，并且與地塞米松聯合硬膜外使用，可減少術后腰背痛的發生率[7]。經臨床證實未見有害反應報道[8，9]。本研究未對維生素B12是否可減少術后腰背痛的發生率作深入研究。

對于穿刺中神經根刺激癥陽性患者，本研究采用不同方法防治，術畢硬膜外腔注射地塞米松與維生素B12復合液組術后出現受損神經根支配區感覺障礙的比例明顯少于術后用甲鈷胺組，僅3例需繼續對癥用藥，而且癥狀輕、恢復快，患者由此產生的憂慮也少于甲鈷胺組。

綜上所述，及時的硬膜外直接應用地塞米松與維生素B12復合液，不僅能較大程度地防止術后出現神經根損傷的陽性癥狀，而且應用方便，廉價，為麻醉醫師減少術后訪視次數，簡化治療方案，同時減輕患者的心理負擔，因此具有重要的應用價值。而甲鈷胺序貫療法應用的時間較長，適用于術中未發現神經受損，術后才發現神經受損陽性癥狀且又已經拔除硬膜外導管患者的治療。

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（收稿日期：2010-10-12）