中西結(jié)合診治早中期原發(fā)慢性腎臟病的臨床分析

[摘要] 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合、個(gè)體化治療早中期原發(fā)慢性腎臟病的臨床療效，延緩慢性腎衰竭的進(jìn)程。方法 對(duì)43例早中期慢性腎臟病患者采用飲食營(yíng)養(yǎng)、西藥治療（包括降壓、調(diào)脂等）結(jié)合中醫(yī)辨證論治。 結(jié)果 43例患者治療后不僅能改善癥狀與證候，減少尿蛋白及尿紅細(xì)胞，降低血肌酐，且治療1年后，患者的GFR較治前有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合、個(gè)體化治療早中期慢性腎臟病患者，不僅能延緩腎功能減退的速率，且能逆轉(zhuǎn)部分患者的病情。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎小球腎炎；CKD2-3期；慢性腎臟病；中西醫(yī)結(jié)合治療

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）35-44-03

Clinical Analysis of Integrative Medicine in Diagnosis and Treatment of Early or Mid-term Primary Chronic Kidney Disease

YIN Jiazhen

Department of Nephrology，Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Hospital of TCM，Hangzhou 310007，China

[Abstract] Objective To observe the individual therapy combined Traditional Chinese Medicine（TCM） and Western Medicine（WM） for the early and Med-primary chronic kidney disease， and the delaying process of chronic renal failure. Methods Apply the diet nutrition，western medicine（reducing blood pressure and adjusting lipid）combined with TCM treatment based on the dialectical theory of governance to 43 cases of the early and Med-primary chronic kidney disease patients. Results The patients were not only relieved of symptoms and signs，reduced urinary protein，red cells and Serum creatinine，but also raised GFR obviously after one year treatment. The difference was statistically significant. Conclusion The individualized treatment of combining TCM with WM not only can defer the rate of renal dysfunction，but also can reverse the disease in some early and Med-primary chronic kidney disease patients．

[Key words] Chronic Glomerulonephritis；CKD2-3 period；Chronic Kidney Disease；Treatment combined TCM and WM

腎功能衰竭作為所有慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）病變進(jìn)展中不斷嚴(yán)重化的結(jié)果，眾多研究顯示對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行早期干預(yù)治療，對(duì)于患者的腎功能損害和衰竭以及對(duì)患者血管合并癥帶來(lái)緩解的作用，可以減少該病癥的死亡率[1]。對(duì)早期干預(yù)治療慢性腎臟病的研究具有一定的意義，也成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外腎臟病學(xué)界的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。同時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合診治腎臟病在臨床上有其一定優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～70歲，性別不限，符合慢性原發(fā)性腎小球疾病的臨床診斷，CKD2～3期，經(jīng)各項(xiàng)檢查排除由乙型肝炎、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致繼發(fā)性腎損害者。隨訪時(shí)間1年以上，最終選取43例患者作為觀察對(duì)象，其中男22例，女21例，男女之比為1.05∶1。年齡22～68歲，平均（43.44±9.41）歲。治療前CKD2期患者30例，CKD3期患者13例。其中腎病理檢查22例，IgAN占16例。選取歷時(shí)1年的臨床資料進(jìn)行前后對(duì)照研究。

1.2 治療方法

1.2.1 飲食治療 中醫(yī)對(duì)早中期腎功能下降患者的飲食營(yíng)養(yǎng)要求為清淡、易于消化，貫穿“少而精”的原則，即保證有足夠的熱量攝入的同時(shí)，實(shí)行低蛋白、低鹽飲食，并主張補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g/（kg·d）。

1.2.2 西醫(yī)綜合治療 認(rèn)真診察和糾治可以逆轉(zhuǎn)的憎惡因素，如避免勞累，防止感染，控制高血壓至理想水平，糾治心功能不全，脫水及低血容量，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，不用腎毒性藥物等。保護(hù)腎功能的臨床措施有：抗腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性與控制高血壓及蛋白尿，抗凝、抗血小板聚集、降脂、降尿酸，糾正鈣磷代謝紊亂與酸中毒及合理使用激素及免疫抑制劑。

1.2.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥治療早中期腎功能下降，可從益腎消癥入手，并輔以瀉濁，祛風(fēng)濕。根據(jù)氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻、風(fēng)濕內(nèi)擾予以不同組方。益腎方：黃芪、當(dāng)歸或黃芪合四物湯、黃芪合二至丸。常用行瘀方藥有桃紅四物湯，根據(jù)患者瘀血的程度瀉痰濁有大黃、山楂、神曲等；消癥積則有三棱、莪術(shù)、海藻、昆布、積雪草、鱉甲、穿山甲等。祛風(fēng)濕選用漢防己、徐長(zhǎng)卿，或選加以下成藥：雷公藤多甙片、火把花根片。

1.3 觀察方法及療效判定

以3個(gè)月為單位，觀察患者1年內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化及臨床證候的改變，做為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 中醫(yī)辨證與證候分布

1.4.1 辨證依據(jù) （1）腎氣陰（血）兩虛證：主癥：微量泡沫尿（尿蛋白定量＜1.0g/24h，或兼見尿多形性紅細(xì)胞）。次癥：①腰酸乏力，②氣虛弱、寡言，③體質(zhì)弱、易感冒，④夜尿變多，⑤自汗或盜汗，⑥手足心熱，⑦目晴干澀，⑧咽喉干痛。（2）腎絡(luò)瘀痹證：主癥：長(zhǎng)時(shí)期的持續(xù)性血尿（含鏡下多形性尿紅細(xì)胞）。次癥：①腰酸乏力、疼痛位置固定，②病程長(zhǎng)（大于3個(gè)月），③舌下瘀血阻絡(luò)、脈絡(luò)不通，④皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，⑤肢體乏力麻木，⑥肌膚甲錯(cuò)。（3）風(fēng)濕擾腎證：主癥：尿液泡沫多（尿蛋白定量≥1.0g/24h，或兼有多形性紅細(xì)胞尿）。次癥：①水腫，②腰困、重、痛，③頭身、肌肉、肢節(jié)酸楚，④皮膚瘙癢，⑤惡風(fēng)。舌脈：脈細(xì)滑、或弦，舌苔薄膩。

1.4.2 癥狀積分計(jì)算 每一類型主證按輕中重程度不同分為0、2、4、6分，次證為0、1、2、3分，分別從腎氣陰虛，脈絡(luò)瘀阻，風(fēng)濕內(nèi)擾3個(gè)方面計(jì)算癥狀積分。治療前、治療12個(gè)月后各評(píng)價(jià)一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用EXCEL及SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分值及其療效分析

對(duì)證候的評(píng)價(jià)，選取了分屬于腎氣陰虛，脈絡(luò)瘀阻，風(fēng)濕內(nèi)擾的主要癥狀，根據(jù)癥狀輕度2分、中度4分、重度6分的方法進(jìn)行半定量分析，患者的癥狀與體征有了明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

現(xiàn)代研究證實(shí)蛋白尿不僅是腎小球損傷的后果，也是CRF病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。REIN研究表明：尿蛋白（1～3）g/d者的GFR減退速度為＞3g/d者的1/3。至于降蛋白尿的閾值，過(guò)去認(rèn)為降至1g/d以下即可，近年來(lái)主張如有可能，則應(yīng)降至正常水平，經(jīng)過(guò)1年的治療，有43例患者尿蛋白定量及尿紅細(xì)胞均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的好轉(zhuǎn)。而腎功能水平從治療后3個(gè)月開始，血肌酐能夠穩(wěn)定，GFR逐步上升，以后每3個(gè)月復(fù)查，呈持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)。見表2。

3 討論

慢性腎功能衰竭的病理基礎(chǔ)是腎纖維化[3]，目前，我們認(rèn)為腎纖維化就是腎臟的微型癥積，腎微癥積的治療貴在早期治療。經(jīng)研究證實(shí)，腎臟是代償能力極強(qiáng)的器官，本文資料顯示43例患者中，有15例患者起病時(shí)的血肌酐在正常范圍，而經(jīng)過(guò)治療后，有30例慢性腎衰患者血肌酐正常，所以雖纖維化程度與臨床腎功能從整體或長(zhǎng)遠(yuǎn)看是一致的，但從某一單位時(shí)間去觀察，又有其不一致性，腎臟病治療有其可逆性，而腎纖維化程度重者，其治療效果及預(yù)后必然差。

中醫(yī)認(rèn)為腎纖維化即腎內(nèi)癥積由正虛及邪郁兩途徑。因此中醫(yī)藥治療早中期腎功能下降，可從益腎消瘕入手。黃芪、當(dāng)歸或黃芪合四物湯、黃芪合二至丸，是調(diào)整腎陰、腎陽(yáng)、腎的氣陰和氣血的主要藥物組合[4]。而瘕積的形成與食、痰、瘀三者有關(guān)，由飲食失宜與無(wú)形之痰的相互作用而成，其中是有一定相關(guān)性，在分析消瘕的影響因素時(shí)，往往忽略了飲食水谷的影響，只針對(duì)痰瘀互結(jié)的情形，即腎微癥瘕積的病理生理基礎(chǔ)就是在無(wú)形之痰與瘀血之間作用互結(jié)而成，認(rèn)為在進(jìn)行消癥散積中需要痰瘀共同治療。常規(guī)中行瘀方藥為桃紅四物湯，在治療過(guò)程中，要依據(jù)患者瘀血的嚴(yán)重程度具體情況來(lái)加以診斷分析，進(jìn)行有效調(diào)配；瀉痰濁包括大黃、山楂、神曲等；消瘕積法則包括三棱、莪術(shù)、海藻、昆布、積雪草、鱉甲、穿山甲等[5]。

風(fēng)濕指風(fēng)濕內(nèi)擾，查閱古今文獻(xiàn)，并沒有明確的提出過(guò)“腎病風(fēng)濕”這一證候，但在臨床診治腎病時(shí)，應(yīng)用雷公藤、火把花根、青風(fēng)藤等祛風(fēng)濕中藥往往取得良好的療效，原因何在？其實(shí)這是體內(nèi)某一局部隱伏著未被察覺的風(fēng)邪與濕邪相合，對(duì)這類“風(fēng)隱濕顯”的腎臟局部風(fēng)濕證，應(yīng)用治風(fēng)濕藥自然較單純應(yīng)用治濕藥更為有效[6]。本文所取的22例腎病理檢測(cè)中，尤其是1例重復(fù)腎病理檢查的動(dòng)態(tài)監(jiān)察時(shí)得出，在檢測(cè)中所有患者病癥是彌漫性的腎小球腎炎，然而，在同一例患者的病理標(biāo)本中，表現(xiàn)出了不同的特點(diǎn)，包括了病變性質(zhì)、損害程度的差異化，有時(shí)表現(xiàn)出了多樣化，如有球性硬化、節(jié)段硬化、球囊粘連、基質(zhì)積聚，又有細(xì)胞增生、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，或具有局灶的新月體生成和襻壞死的多樣性。因此，常規(guī)下的免疫介導(dǎo)炎癥相關(guān)的腎小球疾病，雖然同屬一病癥，但是表現(xiàn)出了不同的特性，雖然已經(jīng)是硬化為主的慢性病變，在包括下列情況下，即殘存腎單位有“三高”壓力，其他致纖維化因素，不同程度的致炎癥性活動(dòng)因素，以及上述炎癥的活動(dòng)性因素對(duì)殘存腎單位的致纖維化作用的情況，可能帶來(lái)的影響作用會(huì)更大、速度更快，這是值得我們認(rèn)真思考的。

CRF時(shí)代謝廢物排泄障礙，并由此產(chǎn)生自身中毒癥狀，那么如何解決代謝廢物就是治療的核心問題。其解決途徑第一是減少其產(chǎn)生，沿著這條思路學(xué)術(shù)界提出了營(yíng)養(yǎng)療法，如必需氨基酸療法、α-酮酸療法等。第二是促進(jìn)其排泄，這是現(xiàn)在最常用的方法。常用大黃，因其能清熱釋毒，行瘀通便，推陳致新，安和五臟[7]。根據(jù)現(xiàn)代研究，其機(jī)理可能與抑制蛋白分解，改善氨基酸代謝，抑制系膜細(xì)胞增殖，對(duì)抗促腎生長(zhǎng)因子對(duì)腎組織的損傷，抑制腎小管代謝，促進(jìn)腸道氮代謝產(chǎn)物的排出。

益腎消癥是延緩腎功能下降的基本方法，配以祛風(fēng)濕，瀉濁減少腎臟纖維化及增加代謝廢物排泄，是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)。今在此總結(jié)分析其的臨床運(yùn)用，不僅僅為了證明其有效性，更想與大家一起探討中西結(jié)合治療早中期腎臟病簡(jiǎn)明有效的方案。

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（收稿日期：2011-09-09）