經腘動脈入路逆行內膜下血管成形術治療股淺動脈長段硬化性閉塞癥臨床對照研究

[摘要] 目的 探討經腘動脈入路逆行內膜下血管成形術治療股淺動脈長段硬化性閉塞癥的可行性和近期效果。方法 回顧性分析17例因股淺動脈及腘動脈近端完全閉塞接受經腘動脈入路逆行內膜下血管成形術/支架置入術的患者，并選擇同期24例因相似病變行常規入路內膜下血管成形術/支架置入術成功的患者與之相對照，兩組TASC II分類構成比無統計學差異（P＞0.05）。分析比較兩組技術成功率、臨床療效、術中術后并發癥發生情況。結果 兩組技術即時成功率均為100%。觀察組術后6個月的初次通暢率為94.7%（16/17）；12個月時初次通暢率為76.5%（13/17），再次通暢率100%。并發癥（3例，17.6%）主要有腘動脈穿刺點假性動脈瘤，股動脈穿刺點出血，肢體遠端動脈急性栓塞，根據情況給予了相應處理。ABI指數從術前的（0.43±0.23）上升至（0.89±0.26）（出院前），6個月（0.86±0.25）及12個月（0.81±0.23）時保持改善狀態（P＜0.01）。對照組術后6個月的初次通暢率為91.7%（22/24）；12個月時初次通暢率為75.0%（18/24），再次通暢率100%。并發癥2例（8.3%），均為術后當晚股動脈穿刺點出血，重新加壓包扎處理。ABI指數從術前的（0.55±0.31）上升至（0.90±0.23）（出院前），6個月（0.88±0.21）及12個月（0.85±0.26）時保持改善狀態（P＜0.01）。兩組間術后通暢率、ABI差異無統計學差異（P＞0.05）。結論 對于長段股淺動脈/腘動脈近端閉塞性病變，在腔內順行開通失敗的情況下運用經腘動脈入路逆行內膜下血管成形/支架置入術是一種安全有效的補救措施。

[關鍵詞] 股淺動脈；動脈硬化閉塞癥；血管成形術；內支架；逆行入路；腘動脈入路；并發癥

[中圖分類號] R543.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）35-36-04

Control Study of Retrograde Subintimal Angioplasty Via Popliteal Artery Access for Treatment of Long Occlusive Disease of Superficial Femoral Artery

LU Haihua JIA Yuzhu ZHANG Lingfang CAO Yulin

Department of Interventional，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012，China

[Abstract] Objective To study the feasibility and short term efficacy of retrograde subintimal angioplasty via popliteal artery access for treatment of long occlusive disease of superficial femoral artery. Methods A retrospective study was performed in 41 patients with long occlusive disease of superficial femoral artery（SFA） and/or proximal popliteal arteries（PA）.17 cases（as study group） accepted retrograde subintimal angioplasty and endovascular stent implantation via popliteal artery access while the others（24 cases，as control group） accepted the same therapy only via routine artery access. The constituent ratio of TASC II type had no significant difference between the two groups（P＞0.05）. Procedural success rate，clinical efficacy，the complications were analyzed and compared. Results The technical success rate was 100% in all patients of both gorups. In study group，the primary patency were 94.7%（16/17），76.5%（13/17） at 6 months and 12 months respectively，secondary patency was 100% at 12 months and three（17.6%）major complications occurred，including pseudoaneurysm of PA，bleeding at the femoral puncture site and acute embolism of distal limb artery，the ABI increased from 0.43±0.23 to 0.89±0.26 at discharge and remained improved at 6 （0.86±0.25） and 12months（0.81±0.23）（P＜0.01）.while in control group，the primary patency were 91.7%（22/24），75.0%（18/24） at 6months and 12months respectively，secondary patency was 100% at 12months and 2（8.3%） major complications of bleeding at the femoral puncture site occurred，the ABI increased from（0.55±0.31） to （0.90±0.23） at discharge and remained improved at 6 （0.88±0.21） and 12months（0.85±0.26）（P＜0.01）.The postoperative patency and the ABI had no significant difference between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Failed antegrade attempts to recanalize long occlusive disease of the SFA and proximal PA can be salvaged using a retrograde popliteal access for subintimal angioplasty and endovascular stent implantation， with a low complication rate.

[Key words] Superficial femoral artery；Arterial occlusive disease；Angioplasty；Stent；Retrograde access；Popliteal access；Complications

周圍動脈閉塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，PAOD）由于其慢性起病和逐漸進展，已經成為工業發達國家中的日益引起關注的問題。血管腔內治療已成為公認的治療下肢動脈閉塞性病變的首選方法。其常規入路是經對側股動脈逆行穿刺后經抗折翻身長鞘順行進入病側的股總動脈或在病側順行穿刺股總動脈后再行經皮腔內血管成形術（PTA）和/或支架植入術，但對于因患側股淺動脈起始部閉塞或嚴重復雜的長段硬化閉塞而導致順行開通失敗者，經腘動脈途徑行逆行腔內治療不失為一個較好的補救措施，國內外對此報道不多，本文總結了自2007年11月～2010年8月間我院17例因股淺動脈及腘動脈近端閉塞行常規內膜下血管成形術（subintimal angioplasty，SIA）失敗而轉行經腘動脈入路逆行SIA及支架置入術的患者，并選擇同期24例因相似病變行常規入路SIA及支架置入術成功的患者與之相對照，探討經腘動脈入路逆行內膜下血管成形術治療股淺動脈長段硬化性閉塞癥的可行性和近期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共41例患者入選，其中男29例， 女12例。年齡44～87歲，平均（67±10.5）歲；臨床Rutherford分級2～5；DSA檢查顯示股淺動脈及腘動脈近端完全閉塞， 平均閉塞長度（15±6）cm（4～27cm），有吸煙史者24例（58.5%），伴高血壓37例（90.2%），高脂蛋白血癥22例（53.7%），糖尿病19例（46.3%）。觀察組17例患者，屬于TASCⅡA（4例，23.5%），TASCⅡB（3例，17.7%），TASC ⅡC（6例，35.3%），TASC II D（4例，23.5%）。對照組24例患者，屬于TASCⅡA（6例，25.0%），TASCⅡB（4例，16.7%），TASCⅡ C（9例，37.5%），TASCⅡD（5例，20.8%）。將TASC Ⅱ A、B兩型合并后比較兩組TASCⅡ分類構成比無統計學差異（χ2=0.047，P=0.977）。

1.2 治療方法

1.2.1常規內膜下血管成形術 患者仰臥，經健側逆行穿刺或病側順行穿刺股動脈，置入6F翻身長鞘（40cm）短鞘（11cm），經鞘管插入4F或5F單彎導管或球囊導管，配合0.035in超滑導絲（Terumo Co.，Tokyo，Japan）抵近閉塞段近端并經造影證實后，跟進導絲進入閉塞段內膜下，潛行至閉塞段遠端真腔，跟進導管并經造影證實位置準確，造影劑無外溢后，以球囊導管（5～6mm）逐段擴張病變血管。在血管成形欠佳，出現急性回縮及干擾血流的夾層時置入支架（6mm）。術后6h拔鞘，穿刺點壓迫30min后以彈力膠帶加壓包扎。

1.2.2經腘動脈入路逆行內膜下血管成形術 患者開始時仰臥，經健側逆行穿刺或病側順行穿刺股動脈，置入6F或7F導管鞘，因順行導絲/導管無法通過閉塞段動脈到達遠端真腔，改行經腘動脈穿刺逆行入路方式：透明敷貼固定股動脈鞘管，無菌連接管連接鞘管側臂。患者轉俯臥位，患肢腘窩區消毒，鋪巾，膝關節間隙下2~3cm區域局麻，經股動脈鞘管側臂團注造影劑，在路圖（roadmap）指引下以21G穿刺針穿刺腘動脈，確認位置后插入0.018in導絲及4F鞘，隨后交換置入5F或6F導管鞘（11cm長），選用0.035in超滑導絲（Terumo Co.，Tokyo，Japan）及4F單彎導管或球囊導管，逆行插入鞘管，導管頭端抵近閉塞段遠端并經造影證實后，跟進導絲進入閉塞段內膜下，潛行至閉塞段近端真腔，跟進導管并經造影證實位置準確，造影劑無外溢后，以球囊導管（5～6mm）逐段擴張病變血管。在血管成形欠佳，出現急性回縮及干擾血流的夾層時置入支架（6mm）。術后：前3例腘動脈穿刺點予6h后拔鞘，壓迫30min后以彈力膠帶加壓包扎，后14例拔鞘后均以Perclose（abbott Vascular Devices，Redwood City，CA，USA）血管封堵器封閉。

1.3 術中與術后抗凝

在確認導絲越過閉塞段后開始抗凝：首劑1支肝素鈉（12500U）稀釋成10mL后，按1mL/15kg體重靜推，其后每隔1小時追加上一劑量之一半，但不低于1mL/次。術后6～8h起皮下注射低分子量肝素（4000iu：4mL，12h一次），連用3d；術后第2天起口服阿司匹林（100mg，每天1次，6個月或終身），（停用低分子量肝素后）口服氯吡格雷（75mg，每天1次，1～2個月）。

1.4 隨訪

出院前及術后6、12個月，包括Rutherford分級、ABI指數、彩色多普勒血流成像（復查病變血管及腘動脈穿刺點）、下肢CTA。

1.5 治療成功的標準

參考有關文獻[1]制定治療成功的標準：①閉塞血管經治療后殘存狹窄≤30%，血流通暢；②遠端動脈搏動觸及，臨床癥狀改善。

1.6 統計學方法

所有數據均用SPSS11.5處理，兩組通暢率的比較采用卡方檢驗；ABI指數的比較采用重復測量資料的方差分析方法（repeated-measures analysis of variance），P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

①技術成功率及并發癥：觀察組腘動脈穿刺成功率100%。17例均進行了球囊擴張術，16例（94.1%）置入了支架，手術即時成功率100%（圖1~5）；4例患者分別術后第3、9、9、11個月支架置入段出現再閉塞，再次行局部溶栓及支架PTA治療，支架段血流恢復通暢。有3例（17.6%）出現明顯并發癥：1例術后第3天因患肢腘窩區疼痛、膝關節伸直受限行多普勒檢查發現腘動脈假性動脈瘤，經持續壓迫及加壓包扎后消失。1例術后當晚因股動脈穿刺點包扎不當致大出血，重新加壓包扎處理；1例球囊擴張術后發生肢體遠端動脈急性栓塞，經導管半小時內脈沖式灌注30萬U尿激酶，造影復查示遠端血流恢復通暢。對照組24例均進行了球囊擴張術，22例（91.7%）置入了支架，手術即時成功率100%；6例患者分別術后第3、4、9、10、10、11個月支架置入段出現再閉塞，再次行局部溶栓及支架PTA治療，支架段血流恢復通暢。有2例（8.3%）術后當晚股動脈穿刺點出血，重新加壓包扎處理；兩組術后通暢率的隨訪結果（表1），無統計學差異（P＞0.05）。②手術前后ABI指數變化（表2）：兩組間的ABI差異無統計學意義（F=5.80，P=0.22）；兩組術前與出院前、術后6個月、術后12個月的ABI差異有統計學意義（F=124.47，P＜0.01）。③臨床表現：兩組患者術后主要臨床癥狀和體征均有明顯改善，表現為肢體遠端動脈搏動恢復或增強，皮膚溫度明顯上升，顏色改善，靜息痛消失，無重大截肢和血管旁路手術病例。

3 討論

內膜下血管成形術（subintimal angioplasty， SIA）是治療動脈硬化閉塞癥常用的一種腔內治療方法，因導管和導絲位于內膜下形成的夾層通道內，也稱之為動脈內膜下再通術（subintimal recanalization，SIR）或經皮意向性內膜腔外血管重建術（percutaneous intentional extraluminal revascularization， PIER）[2-3]。手術基本過程是使導絲和導管通過閉塞段動脈內膜下腔隙進入遠端真腔，引導球囊和支架對內膜下腔隙全程進行擴張成形，是在病變動脈內膜和中膜之間（腔外）利用球囊導管和支架擴張出一個新的血流通道，通道近、遠端分別與正常動脈真腔相通，建立一個原閉塞動脈管腔之外的血流通路。

SIA常規方法是經對側股動脈逆行穿刺后經翻身鞘順行進入病側的髂股動脈或在病側順行穿刺股總動脈后再行PTA和支架植入術。但是臨床上常因各種情況導致順行開通失敗：嚴重的肥胖或腹股溝區手術瘢痕妨礙順行穿刺，而“翻山”技術又因髂動脈廣泛迂曲和/或狹窄帶來操作上的困難。股淺動脈起始端閉塞及不利的側支解剖使導絲無法進入閉塞段主干內膜下：股深與股淺動脈分叉處至閉塞起始處的正常管腔，稱為殘端或流入道，閉塞段遠端的正常管腔稱為流出道，常規SIA失敗的主要原因是殘端太短甚至無殘端，閉塞段近端的粥樣斑塊通常較堅硬，導絲及導管因缺乏支撐難以破入主干內膜下夾層，反而極易進入旁邊豐富側支內。

對于順行開通慢性股淺動脈閉塞失敗的患者，經腘動脈入路逆行內膜下血管成形術不失為一種最佳補救措施，從而避免創傷較大的外科旁路轉流手術。Tonnesen[4]于1988年首次提出經腘動脈逆行插管途徑行股淺動脈經皮腔內血管成形術，其1～3年的累積通暢率為43%，主要并發癥僅限于穿刺點血腫形成（4%）。Zaitoun[5]總結應用經皮穿刺腘動脈方法治療50例股淺動脈閉塞患者，手術即時成功率達81%，并發癥包括：動脈穿孔和（或）夾層（無臨床影響）（11例），腘窩血腫（1例）；介入手術的（出院時）臨床有效率達78%。

經腘動脈逆行SIA的關鍵環節是腘動脈穿刺。腘窩位于膝關節后方，呈菱形，上內界是半腱肌和半膜肌，上外界是股二頭肌，下內界和下外界分別是腓腸肌內、外側頭。腘窩內最表淺的是腘窩上外界行走的腓總神經和沿腘窩正中線垂直下行的脛神經，脛神經的深面是腘靜脈，腘靜脈的深面是腘動脈及其分支。腘動脈自上斜向下外走行，脛神經上段位于腘動脈外側，中段位于其淺面，下段則轉于其內側；腘靜脈居于前二者之間，三者位置交錯呈X形。腘窩表面覆以堅韌的腘筋膜，其內主要結構間充滿脂肪性疏松結締組織[6]。逆行腘動脈穿刺需借助路圖或彩色超聲引導，通常腘動脈管徑不應小于4mm[7]。該部位并發癥較多：如脛神經損傷、腘靜脈受壓、腘動脈狹窄閉塞等，因此術后的止血非常重要。我們最初的3例采取術后6h拔鞘，徒手壓迫30min后以彈力膠帶加壓包扎的方法，其中1例術后第3天發現穿刺點假性動脈瘤形成，進一步分析原因：該段腘動脈管壁毛糙，鈣化斑塊較多，且患者高齡體弱，膝關節難以長時間保持伸直制動狀態。后期使用血管閉合器后未再發生此類并發癥。我們還使用了COOK公司的微穿刺經皮導入套件（21G穿刺針，0.018in短導絲及4F鞘），經4F鞘可插入0.035in導絲并交換置入5F或6F導管鞘，該套裝置所造成的創傷極小，安全性好。

Noory[1]報道經腘動脈入路逆行內膜下血管成形術治療股淺動脈和/或近端腘動脈長段閉塞的初期成功率較高，但1年后接近半數的病人出現了再狹窄，其手術即時成功率為98.2%（55/56），再次介入手術的時間平均為（9.8±4.0）個月，12個月時的初期通暢率為45.1%，再次通暢率為90.2%。作者認為：其再狹窄與穿刺入路并不相關，而與慢性長段閉塞有關。事實上，超過一半的患者其股淺動脈閉塞段長度＞15cm（TASCⅡC+D），但是拒絕TASCⅡ所推薦的外科旁路轉流術。Schillinger[9]支持了類似的觀點：長段閉塞性動脈病變即使在置入支架后仍然面臨較高的遠期再狹窄風險。我們的研究表明，與傳統穿刺入路相比，經腘動脈逆行內膜下血管成形術在術后通暢率與ABI指數改善方面并無明顯差異，且數據好于報道，但本研究的病例數較少、病例選擇標準也不盡相同。

Noory[1]報道經腘動脈入路逆行內膜下血管成形術治療股淺動脈和/或近端腘動脈長段閉塞的并發癥發生率為5.3%，其他類似文獻報道也很低[5，9，10]，本研究雖然出現了3例明顯并發癥，但都得到了有效處理。

綜上，對于長段股淺動脈/腘動脈近端閉塞性病變，在腔內順行開通失敗的情況下運用經腘動脈入路逆行內膜下血管成形/支架置入術是一種安全有效的補救措施。穿刺腘動脈成功和導引導絲逆行通過狹窄閉塞段動脈，是能否實施PTA及血管內支架置放術的先決條件。血管閉合器和微穿刺經皮導入套件的應用進一步降低了穿刺點出血及血腫形成的風險，如何提高其遠期通暢率仍然值得進一步探討。

[參考文獻]

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[3] Spinosa DJ，Leung DA，Harthun NL，et al. Simultaneous antegrade and retrograde access for subintimal recanalization of peripheral arterial occlusion[J]. J Vasc Interv Radiol，2003，14：1449-1454.

[4] Tonnesen KH，Sager P，Karle A，et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the superficial femoral artery by retrograde catheterization via the popliteal artery[J]. Cardiovase Intervent Radiol，1988，11：127-131.

[5] Zaitoun R，Iyer SS，Lewin RF，et al. Percutaneous popliteal approach for angioplasty of superficial femoral artery occlusion[J]. Cathet Cardiovasc Diagn， 1990，21：154-158.

[6] 李麟蓀，賀能樹，鄒英華. 介入放射學——基礎與方法[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：132.

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（收稿日期：2011-09-20）