老年重癥肺炎57例臨床分析

摘 要 目的：探討老年人重癥肺炎的臨床表現、診斷及治療。方法：對2006年3月～2009年12月收治的老年重癥肺炎57例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：治療7～30天后，治愈20例，好轉15例，有效率61.4%，死亡20例，死亡率35.1%，自動出院2例。結論：老年重癥肺炎起病隱匿，臨床表現不明顯或不典型，應該將X線胸片應作為常規檢查手段，治療采用抗生素、氧療、解痙、平喘、祛痰、止咳及糾正水、電解質紊亂等綜合治療，要重視對低鈉血癥和低鉀血癥的糾正和給予充分地營養支持。

關鍵詞 老年重癥肺炎 診治

AbstractObjective:To explore clinical symptom，diagnosis and therapy of old patients with severe pneumonia.Method:Clinical data of 57 old patients with severe pneumonia in our hospital from Mar.2006 till Dec.2009 were put into retrospective analysis.Result:After treatment for 7-30 days，20 cases were cured and 15 cases turned for the better，with effective rate up to 61.4%;20 cases died，with mortality rate up to 35.1%;and 2 cases left hospital spontaneously.Conclusion:Severe pneumonia in old patients were latent in the beginning，with no obvious or typical clinical symptom.For this reason，X-ray chest radiograph should be taken as conventional examination method.On the other hand，a comprehensive therapy of antibiotic，oxygen therapy，spasmolysis，eliminating phlegm，relieving a cough，correction of fluid and electrolyte imbalance，etc.shall be applied.Correction of hyponatremia and hypokalemia should be stressed fully;and nutritional support should be given to patients at the same time.

Key WordsOld Patients with Severe Pneumonia;diagnosis and treatment

重癥肺炎是老年人最常見的感染性疾病，易出現呼衰及多臟器功能衰竭等并發癥，常可危及生命。為探討老年重癥肺炎的臨床表現、診斷及治療，以利改善預后，本文對我院2006年3月～2009年12月收治的57例老年肺炎患者臨床資料進行分析，以就正于同道。

資料與方法

一般資料：57例均符合1999年中華醫學會呼吸病學分會關于社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）或醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）中重癥肺炎的診斷標準^［1］。其中男39例，女18例，年齡65～90歲，平均79.2±10.5歲。57例均合并有基礎疾病，合并慢性阻塞性肺疾病29例，原發性高血壓21例，冠心病19例，慢性肺源性心臟病12例，腦梗塞31例，糖尿病21例，惡性腫瘤12例。

臨床表現：發熱39例，咳嗽41例，氣促32例，紫紺29例，胸痛19例，惡心嘔吐17例，意識障礙49例，少尿32例；血壓下降25例，肺部聞及濕啰音51例，呼吸頻率＞30次/分鐘49例。

輔助檢查：實驗室檢查白細胞低于4.0×10^{9>/sup>/L 16例，白細胞升高31例，中性粒細胞升高46例，血沉增快41例；低鈉血癥17例，低鉀血癥21例，低蛋白血癥27例；X線示炎癥部位左側16例，右側19例，雙側22例。大片狀陰影19例（32.1%），小片狀及斑片狀陰影38例；痰培養檢出革蘭陰性桿菌32例，革蘭陽性球菌13例，霉菌7例，白色念珠菌4例。}

治療方法：全部病例均使用抗生素，根據細菌培養和藥敏試驗選用抗菌藥物。并予以氧療、解痙、平喘、祛痰、止咳及糾正水、電解質紊亂等綜合治療。呼吸衰竭時應用機械通氣。同時積極治療基礎疾病，加強營養支持，保證患者必需的熱卡和優質蛋白的供給。

療效判斷標準：①治愈：臨床癥狀消失和輔助檢查恢復正常。②好轉：病情好轉，臨床表現改善。治愈和好轉均為有效，并據此計算有效率。

結 果

治療7～30天后，本組治愈20例，好轉15例，有效率61.4%，死亡20例，死亡率35.1%，自動出院2例。

討 論

老年人呼吸道屏障功能削弱，纖毛活動力低，咳嗽反射差、肺組織彈性減退，吞咽與聲門動作常不協調，或因高齡、行動困難、身體虛弱、患有多種疾病而長期臥床，易導致重癥肺炎的發生。有的患者則是經常應用廣譜抗菌藥物，導致菌群失調或病原菌發生耐藥；或者腫瘤患者應用細胞毒性藥物和免疫抑制劑，加重了免疫抑制；還有實施機械通氣，增加氣道開放的機會，容易繼發院內感染。

老年重癥肺炎起病隱匿，臨床表現不明顯或不典型，首發癥狀不一定就是發熱、咳嗽，可表現為精神癥狀或消化道癥狀，如精神萎靡、意識障礙、食欲減退、惡心、嘔吐等，很容易漏診，只有在進行X線胸片檢查時才確診為肺炎。臨床醫師應該將X線胸片應作為常規檢查手段，特別是老年人，以免漏診，延誤病情。在輔助檢查中，由于老年人造血功能差，白細胞總數可不增高，若為革蘭陰性桿菌感染，白細胞總數可正常。多數患者有電解質紊亂，本組病人以低鈉血癥、低鉀血癥為主。可能是老年人進食少或消化吸收不良，感染后攝入不足，嘔吐、出汗、腹瀉等，亦與慢性疾病消耗有關。低蛋白血癥亦多見，本組發生27例（47.4%）。痰培養以革蘭陰性桿菌檢出率最高^［2］，本組痰培養檢出革蘭陰性桿菌32例（56.1%）。

治療老年重癥肺炎，采用抗生素、氧療、解痙、平喘、祛痰、止咳及糾正水、電解質紊亂等綜合治療。尤其要重視低鈉血癥和低鉀血癥的糾正。低鈉血癥易誘發腦水腫而危及生命，患者可以出現不明原因的神志改變，往往易被誤診為肺性腦病及腦血管疾病。低鉀血癥還可引起心律失常加重心衰^［3］。要給予充分營養支持，靜脈使用白蛋白、氨基酸、脂肪乳，必要時可給予丙種球蛋白治療，因為大多數老年患者合并多種基礎疾病，已經存在營養不良，如果得不到及時、足夠的營養補充，就會出現不同程度的蛋白質消耗，影響器官的結構和功能，最終將會導致多器官功能衰竭，出現較高的病死率^［4］。營養不良還會減弱呼吸肌強度，從而降低呼吸肌力和呼吸肌耐力，使呼吸肌疲勞，加重患者的呼吸衰竭^［5］。

總之，老年重癥肺炎起病隱匿，臨床表現不明顯或不典型，應該將X線胸片應作為常規檢查手段，治療采用抗生素、氧療、解痙、平喘、祛痰、止咳及糾正水、電解質紊亂等綜合治療，重視對低鈉血癥和低鉀血癥的糾正和給予充分地營養支持。

參考文獻

1 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）:199.

2 陳曉燕.老年呼吸道感染臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2001，1（12）:113.

3 賈靜，毛更生，侍小云.成人重癥肺炎與血電解質濃度相關性分析［J］.中國綜合臨床，2005，21（3）:216-217.

4 蔡東聯.危重患者的臨床床營養治療［J］.武警醫學，2006，17（2）:83.

5 徐蕾，趙超，肖文，等.營養支持治療對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床研究.實用老年醫學，2007，21（5）:312.