剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇

摘 要 目的：研究剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩方式對母兒的影響。方法：對283例剖宮產術后再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結局及母嬰并發癥進行回顧性分析。其中再次剖宮產（A組）230例，剖宮產術后陰道分娩（B組）53例；并隨機抽取同期首次剖宮產（C組）230例，非瘢痕子宮陰道分娩（D組）50例進行對照。結果：①B組新生兒窒息率、產后出血量、先兆子宮破裂發生率與D組相比較，差異無顯著性。②A組較B組產后出血量高，嚴重粘連的發生率高，平均住院天數均高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。③A組產后出血率較C組高，差異均有顯著性（P0.0032，P＜0.05）。結論：剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩不增加母兒不良結局的發生率。

關鍵詞 剖宮產術 再次妊娠 再剖宮產后陰道分娩

瘢痕子宮是指剖宮產或肌間型肌瘤剝除后的子宮，以剖宮產后子宮多見，隨著瘢痕子宮的增加。瘢痕子宮再次分娩，若前次剖宮產絕對指征（如骨盆狹窄等）不存在時可考慮陰道試產，并非均需再次剖宮產。因此，術后再次妊娠分娩方式如何選擇已經成為臨床產科的重要課題。本文對我院從2008年8月～2010年8月間剖宮產術后再次妊娠283例臨床資料進行分析，探討剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩對母兒的影響。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：我院2008年8月～2010年8月分娩2947例，其中剖宮術后再次妊娠分娩者283例，占同期分娩總數的9.6%，其中再次剖宮產（A組）230例，剖宮產術后陰道分娩（B組）53例。產婦年齡21～41歲，孕次2～5次，產次2～3次，孕周36～41⁺⁵周，距上次剖宮產2.3～11年，術后皆無感染史。

方法：將283例剖宮產后在妊娠產婦，分為剖宮產后再次剖宮產230例（A組）和剖宮產后經陰道分娩53例（B組）。同時隨即抽取同期的首次剖宮產230例（C組）和非瘢痕子宮經陰道分娩50例（D組）與A、B兩組進行對照實驗。

觀察指標：①產后出血量；②新生兒窒息率；③先兆子宮破裂發生率；④嚴重粘連發生率；⑤平均住院天數。

統計學方法：計量資料采取t檢驗，計數資料采用X^{>/sup>2檢查。}

結 果

B組與D組比較：產后出血量分別為203.8±33.4ml、182.1±17.3ml，差異無顯著性（P＞0.05）；D組新生兒窒息2例，B組新生兒窒息1例，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）；B組先兆子宮破裂2例，D組先兆子宮破裂1例，差異無顯著性（P＞0.05）。

B組與A組比較：產后出血量分別為203.8±33.4ml和334.1±27.5ml，差異有顯著性（P＜0.05）；B組新生兒窒息1例，A組新生兒窒息4例，差異無顯著性（P＞0.05）；平均住院天數分別為B組3.7±1.2天和A組5.4±2.4天，差異有顯著性（P＜0.01）。

A組與C組比較：A組產后出血334.1±27.5ml，C組401.1±17.5ml相比，差異有顯著性（P＜O.01）；A組嚴重粘連11例，C組嚴重粘連1例，差異有特異性（P＜0.05）；A組新生兒窒息4例，C組新生兒窒息1例，差異有特異性（P＜0.05）。

討 論

近10年來，世界各國剖宮產率普遍升高，國內個別大型的醫院甚至達85%，而由剖宮產引起的母嬰并發癥的報道并未因為其手術率升高而減少^［1］，如何降低剖宮產率已經成為很值得研究的課題。凡妊娠≥28周，經腹、切開子宮取出胎兒及其附屬物的手術，稱為剖宮產術。

剖宮產術指征的判斷：要求對每個產婦進行仔細的病史詢問、全身檢查，尤產科檢查，包括骨產道、軟產道、胎兒等，綜合檢查結果方可作出判斷。高齡初產的寶貴胎兒已經成為剖宮產的指征，但術前（孕期）宜做必要的遺傳學檢查以排除胎兒異常。剖宮產術術式選擇方式主要有宮體剖宮產、子宮下段剖宮產、腹膜外剖宮產術、新式剖宮產等。

由于近10年來剖宮產大多采用子宮下段橫切口，此切口大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離開，肌層較薄，術中易于分離，出血少，縫合方便，對合良好，感染幾率少，愈合能力強，所以再次妊娠陰道分娩，子宮破裂率也較小，本實驗也已經證明。同時有報道表明，剖官產后，再次妊娠經陰道分娩并不增加子宮破裂的風險^［2，3］，且有報道一次剖宮產史再次妊娠產婦發生子宮破裂的幾率為1.8%，子宮下段橫切口再妊娠產婦發生子宮破裂的幾率為0.2～1%^［4］。本研究術中發現2例先兆子宮破裂，占總數的3.7%，無1例子宮破裂。這說明剖宮產術后經陰道分娩大多情況下是安全的。本研究中再次剖官產的術中出血量較陰道分娩者增加，住院天數較經陰道分娩的增加，但是新生兒窒息率差異不大。因此，筆者認為應積極鼓勵前次子宮下段橫切口術后經陰道試產。該過程中要有專人負責，嚴密監護并觀察產程，監護胎心，觀察陰道流血情況，做好輸血準備，如出現先兆子宮破裂、頭盆不稱、胎兒宮內窘迫等情況應立即剖宮產終止妊娠。如果能做到上述的過程，則剖宮產后經陰道分娩的成功率和安全性將進一步提高。

綜上所述，凡剖宮產術后的無絕對剖宮產指征的再次妊娠產婦都應該讓其積極試產，增加其信心。

參考文獻

1 周虹.社會因素剖宮產及剖宮產率的臨床評價［J］.實用婦產科雜志，2007，23（10）:637-638.

2 薛彩利，吳錦.剖官產術后再次妊娠分娩130例臨床分析［J］.中國社區醫師，2007，9:68.

3 Landon MB，Spong CY，Thom E，et a1.Risks of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，108:12-20.

4 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:民衛生出版社，2004:984.