重癥脊柱結核合并截癱16例報告

摘 要 目的：探討頸、胸椎結核合并截癱進行性加重患者的療效。方法：16例頸、胸椎結核合并截癱的患者采用保守治療、單純病灶清除側前方減壓術、前路病灶清除減壓植骨內固定術。結果：先保守治療，后手術治療3例未愈，其中合并結核性腦膜炎1例，血性播散性肺結核2例；按急診處理，單純病灶清除側前方減壓術9例好轉，前路病灶清除減壓植骨內固定術4例好轉。按急診處理，病灶清除術后患者結核中毒癥狀明顯好轉，2例術后瘺管形成，1例術后復發，行二次手術痊愈。結論：截癱進行性加重患者，嚴重神經功能障礙的頸、胸椎結核，減壓充分，效果較好。

關鍵詞 頸、胸椎結核 截癱 進行性加重 病灶清除減壓

以往對重癥脊柱結核合并膿腫、截癱的治療是在抗結核藥物控制下，待病情穩定后，指征明確、肺及肺外結核穩定后，手術清除膿腫病灶，減壓充分，結合脊柱穩定性情況，選擇是否植骨或內固定治療。2005年～2008年對16例頸、胸椎結核合并截癱進行性加重患者進行統計學分析，患者發病急劇，癥狀重，病變進展較快；截癱進行性加重，四肢肌力或雙下肢肌力0級或1級；深感覺漸定位不清，至完全喪失；化療不滿意，合并肺及肺外結核。3例先保守治療的未愈；13例積極手術治療的好轉，其中采用單純病灶清除側前方減壓術9例，前路病灶清除減壓植骨內固定術4例，及時調整肺及肺外結核癥狀，積極解除脊髓壓迫，持續局部化療和全身化療，雖然創傷大，風險也大，但搶救了脊髓功能，隨訪18～34個月，取得了良好的效果，報告如下。

資料與方法

在16例患者中，男11例，女5例，年齡28～58歲，平均42±12歲。病灶位于頸椎2例，上胸椎2例，中胸椎4例，下胸椎8例。累及雙椎體11例，3椎體5例。其中伴有發熱、盜汗及消瘦等體質明顯虛弱者14例，合并高熱8例；均合并不同程度的肋間神經痛；合并血性播散性肺結核4例；結核性胸膜炎4例；結核性腦膜炎2例；胸壁結核2例；淋巴腺結核3例；合并糖尿病4例。14例Hb 7～10g/dl，14例血沉超過80mm/h，C反應蛋白大于2倍或4倍以上；X線、CT見椎體破壞、死骨和空洞、膿腫形成，伴有椎間隙變窄或消失，病椎塌陷，畸形；MR可明確椎體侵襲范圍及椎旁膿腫和硬膜受壓情況；2例術后瘺管形成，復發病例1例；Frankel分級，A級3例，B級11例，C級2例。脊柱穩定性明顯受損患者6例。

藥物治療：術前均按抗結核藥物治療原則，以四聯強化治INH/RFP/PZA/SM（EMB），術前用藥3～8天，手術前適當加廣譜抗生素1～5天預防和控制感染；術后繼續強化抗結核治療4～6個月，鞏固抗結核藥物治療6～9個月，總用藥時間12～18個月。血行播散性肺結核、結核性腦膜炎INH0.9g靜脈給藥。

手術方法：氣管插管全麻，頸椎采取胸鎖乳突肌前緣切口；胸椎采取椎旁切口和后外側的手術切口，椎旁切口切除對應病灶兩病椎間的肋骨及肋骨頭，可根據硬膜侵襲范圍，切除相應的上、下肋骨，擴大減壓范圍；后外側切口經胸5例（其中術前診為結核性胸膜炎3例，取此側經胸入路，術中證實為椎旁膿腫穿入胸膜腔形成的膿胸），胸膜外4例。進入膿腔及病椎間刮除膿腔內所有的膿液、干酪及肉芽組織、大部水腫肉芽和病骨相間組織，給予搔刮病灶，刮除死骨及壞死間盤，術中見病椎體骨破壞大多數以溶骨性為主，病骨和肉芽相間，同時給予脊髓側前方減壓；清除膿液30～100ml，清除干凈后用大量生理鹽水（500～1500ml）加異煙肼0.6g沖洗膿腫腔及病灶；單純病灶清除側前方減壓術9例，前路病灶清除減壓植骨內固定術4例。其中4例用直徑1cm或1.5cm硅膠管在病椎高位和低位點放置引流管各一根，術后持續24天沖洗，一期縫合傷口，并在切口處用棉墊進行加壓包扎；余放置單純引流管及胸腔閉式引流管。手術時間85～250分鐘。術中出血300～900ml。

術后處理：放置沖洗引流管的手術結束后立即連接引流管和進水管，每天1000～1500ml生理鹽水加異煙肼0.6～1.2g，持續24天沖洗。沖洗時間2～4周，平均3周。沖洗清亮后拔出引流管，每日沿進水管注射異煙肼0.2g。局部化療時間20～30天，平均22天左右結束局部化療。經胸切口的，術后胸腔閉式引流管理；結核性腦膜炎1例，行腰穿監測腦壓、椎管給藥。

結 果

16例患者中，合并糖尿病4例術后胰島素控制血糖水平穩定，8例高熱患者術后體溫明顯下降，從38.8℃以上降到38℃以下。盜汗、虛弱、厭食等全身毒性癥狀好轉，骨破壞處肋間神經疼痛亦明顯減輕、消失，術前截癱進行性加重者，術后逐漸減輕好轉，1周后復查血沉、C反應蛋白有明顯下降，4周后復查血沉均降到30mm/h以下，C反應蛋白降到正常或1倍以下，9例恢復到正常范圍；復查胸片血性播散性肺結核2例，病變漸吸收。結核性腦膜炎1例術后，行腰穿監測腦壓、椎管給藥，病變穩定，后轉內科治療痊愈。11例Ⅰ期愈合，2例術后瘺管形成，經局部換藥18～40天痊愈；1例出現局部膿腫，但結核中毒癥狀不明顯，再次骨病灶清除術后痊愈。術后繼續應用抗結核藥物12～18個月。隨訪18～34個月，雙下肢肌力0級1例，恢復至Ⅲ級2例、Ⅳ級3例、Ⅴ級7例；麻痹平面術后除1例外，余逐漸下降，8～13個月后消失；括約肌功能除1例外，余均恢復；復查X線、B超及CT，顯示病變治愈，骨橋形成，椎間骨性愈合，脊柱穩定性恢復良好。3例保守治療，其中結核性腦膜炎1例，血性播散性肺結核2例，Frankel分級，A級1例，B級2例，3個月后行側前方減壓，術后截癱未恢復，均為A級3例。Ⅰ期按急診手術治療13例患者，脊髓功能恢復情況，見表1。

討 論

骨關節結核約占肺外結核的10%，其中40%～50%為脊柱結核。國內外文獻報道脊柱結核患病率約占全部結核患者的1%～2%。截癱是脊柱結核嚴重并發癥之一，其發生率約占脊柱結核患者的大約10%。我國應有脊柱結核并截癱患者1萬～2萬左右。若不及時治療其預后是嚴重的。我國自1957方先之^［1］首先報道采用脊柱結核病灶清除及減壓治療脊柱結核并截癱取得良好效果。1961年郭巨靈等^［2］報道了對本病的全面分析及治療。近幾年發病率逐漸增高，尤其脊柱結核，往往因治療不當及誤診誤治并發截癱殘疾。廣大醫務工作者對該病的早期診斷，早期治療必須有足夠的重視。

脊柱結核并截癱的機理已較明確^［3］。①結核物質的直接壓迫，如膿液，肉芽組織，干酪樣物質，死骨和壞死椎間盤。這些物質的直接的壓迫引起脊髓和神經根的傳導障礙；壓迫脊髓的上行靜脈，使受壓平面以下的脊髓發生水腫；壓迫脊髓動脈，使脊髓組織缺血，若動脈栓塞可引起脊髓，神經液化、阻礙腦脊液循環，使受壓平面以下的腦脊髓的成分發生改變，使局部及其下方的蛛網膜下腔發生粘連。②病理骨折，脫位使脊髓受壓或挫傷。③椎管內纖維組織增生，硬脊膜增厚，使脊髓絞窄。④脊髓受損及變性，多因脊柱后凸畸形嚴重，而病變多發生于已治愈的病人，這種截癱一般稱為晚發性截癱，預防較差。⑤脊髓結核，結核物質穿過硬脊膜，使脊髓被肉芽組織包圍、破壞。⑥蛛網膜炎，嚴重者可形成重狀積液，壓迫脊髓致癱。⑦脊髓血管栓塞，導致截癱。

截癱的治療：①非手術治療：抗結核治療，絕對臥床休息加強營養。頸椎結核者同時行頸椎牽引。截癱發生后，其持續時間越長，則恢復越慢；持續時間越短，則恢復越快。脊柱結核合并截癱均應早期手術解除脊髓壓迫，防止其發展為不可逆改變，盡早病灶清除減壓，中止病灶進展，減少椎體壞死及后凸畸形發生^［4～8］。②手術治療：截癱的手術治療，重點是徹底減壓。術中除了徹底清除椎管內的壓迫因素外，還要解除脊髓的絞窄，如增厚的硬脊膜和蛛網膜對脊髓、神經根的壓迫。對脊柱結核破壞嚴重合并有膿腫者，應抓緊時機及早行病灶清除，植骨融合術，免并發截癱加重。

脊柱結核截癱合并肺外結核的治療：先保守治療2～3個月，后手術治療3例未愈，其中重癥截癱合并結核性腦膜炎1例，血性播散性肺結核2例；雖然腦膜炎及肺結核好轉、穩定，生命得以保證，但截癱未恢復。重癥截癱合并結核性腦膜炎1例、血性播散性肺結核2例患者積極要求手術解除截癱，術后病情平穩后轉結腦病房和結核內科繼續治療，結果結核性腦膜炎、血性播散性肺結核均治愈，截癱恢復滿意。合并胸膜炎的術后適當應用激素和胸穿，均治愈。合并胸壁結核的、淋巴結核的一期同時手術治療，均得到治愈。積極手術治療組病例截癱得以解決，無一例死亡；先保守治療后手術治療3例截癱未恢復，均為A級。作者認為本組病例選擇的都是截癱重癥病例，而且合并肺外結核較重，只要能耐受手術，按急診處理，術前抗結核3～5天即可，不應強行按常規術前抗結核2～3周，時間太長將影響恢復。行病灶清除減壓（植骨）術，重點是減壓，可以獲得較好的療效。

參考文獻

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2 郭巨靈，等.脊柱結核并截癱的治療.中華外科雜志，1961，9:710.

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表1 13例手術前后神經功能Frankel分級