腦干梗死1例治療體會

關鍵詞 腦干梗死 診斷 治療

臨床資料

患者，男，43歲，因口角歪斜、左側肢體麻木、無力24小時，于2010年9月22日9時入院。患者于入院前24小時晨起時發現左側肢體麻木、無力，語言不流利，面部及左上肢局部肌肉陣發性抽搐。無頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，無黑朦、暈厥史，12小時后左側肢體麻木、無力加重，口角向右歪斜、頭暈，故來我院急診就診，行頭顱CT檢查示：頭顱平掃未見異常，靜滴5%葡萄糖200ml、血塞通注射液0.5g，5%葡萄糖200ml、正大丹參注射液20ml，癥狀未見好轉，頭痛、頭暈加重，行走困難，收入住院。

既往史：既往體健。有吸煙史20年，每天20支，不飲酒，父親有糖尿病史。查體：體溫36.4，呼吸20次/分，心率88次/分，血壓120/80mmHg，BMI 25kg/m^{2>/sup>，發育正常，稍胖，口唇稍發紺，頸靜脈無怒張，雙肺清音，未聞及干濕性啰音，心界叩診不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。神經系統檢查：神清，精神差，語言不流利，問答切題，時間、地點、人物、計算力、判斷力正常，頸軟，腦膜刺激征（-），瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑3mm，眼球無震顫，運動靈活，額紋無變淺，皺額、閉眼正常，左側鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，露齒、吹哨、鼓氣動作口角向右歪斜，伸舌向右歪斜，肌張力正常，左上肢左下肢肌力3～4級，指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗左側肢體動作緩慢、不協調，閉目難立征（+）。左側肢體淺感覺減退，深感覺正常，無惡心、嘔吐、聲音嘶啞及飲水嗆咳，肱二頭肌、三頭肌、橈反射、膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。血常規：WBC 6.37×109>/sup>/L，RBC 5.23×1012/L，HGB 173g/L，PLT 212×109>/sup>/L，NEUT 70.4%，LYMPH 19.32%，MONO 6.9%，肝功、腎功、電解質、血脂、血糖、尿便常規正常，PT 33.9，APTT 34.4，FIB 4.17g/L，TT 14.4，胸部X線攝片、頸椎三位片均正常，心電圖：竇性心律，心率64次/分，心電軸不偏+67°，正常心電圖。頭顱MRI檢查：未見異常。}

初步診斷：腦梗死、Ⅰ度肥胖。

入院后立刻給予低流量吸氧：6小時/日，2L/分，低分子肝素500IU，2次/日，皮下注射；拜阿司匹林100mg，1次/日，晨起口服；洛伐他汀20mg，1次/日，睡前口服；銀杏葉片2片，3次/日，口服；通心絡4片，3次/日，口服；靜滴低分子右旋糖酐注射液500ml，1次/日，5%葡萄糖注射液200ml，注射用丹參凍干粉1.2mg，1次/日，5%葡萄糖注射液200ml，注射用血塞通凍干粉400mg，1次/日，5%葡萄糖注射液200ml，維生素C注射液3.0g，維生素B₆注射液200mg注射用輔酶A粉針劑100U，三磷酸腺苷注射液40mg，門冬氨酸鉀鎂注射液20ml，胞二磷膽堿注射液1.0g，1次/日，0.9%氯化鈉注射液250ml、水溶性維生素注射液14ml，1次/日，患者入院后第2天病情開始好轉，左上肢肌力由3～4級變為4級，入院后第6天，語言流利，口角無歪斜，肢體無麻木無力，額紋無變淺，皺額、閉眼正常，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，露齒、吹哨、鼓氣動作兩側面肌對稱，伸舌向右歪斜，但較前明顯好轉，肌力、肌張力正常，指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗動作緩慢、協調，閉目難立征（-）。左側肢體淺感覺減退，深感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。復查頭顱MRI檢查：橋腦偏右側可見大片狀長T1、長2信號影，邊界模糊，FLAIR及DWI序列呈高信號影，橋腦腫脹，環池右側受壓變窄。繼續給予上述治療，第7天加用5%葡萄糖注射液200ml；小牛血去蛋白提取物20ml，1次/日；停低分子肝素500IU，2次/日。皮下注射，2周后痊愈出院。

出院診斷：①腦干梗死；②Ⅰ度肥胖。

討 論

腦干梗死最常見于腦橋，主要病理改變是腦軟化。發病較急，主要表現偏癱或四肢癱，吞咽及發音困難，高熱，意識障礙（昏迷、緘默癥等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表現各種交叉性癱瘓。

腦梗死俗稱“中風”或“腦卒中”。中風分為出血性中風和缺血性中風，缺血性中風即腦梗死，它包括腦血栓形成、腦栓塞等，腦梗死在所有中風中占70%～80%，近幾年來明顯增多，且向年輕化發展，有的病人僅僅27歲，但大多數為45歲以上的中老年。腦干梗死是由基底動脈及其分支粥樣硬化和血栓形成，使動脈管腔狹窄、閉塞，導致急性腦供血不足引起的局部腦干組織壞死，腦橋梗死臨床上有4種類型：交叉性麻痹、四肢癱、偏癱并偏身感覺障礙、純偏身感覺障礙^［1］。腦干梗死病情危重，預后差，及時治療可挽救患者生命，降低致殘率。高血壓、動脈硬化是引起腦干梗死最危險因素，它與收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，呈直線關系^［2］。

腦梗死CT檢查少數病人發病后6～24小時，大部分病人發病后24小時才能見到邊界較清楚低密度灶，特別是腔隙性腦梗死早期更難發現，故24小時內CT（-），不能排除腦梗死。國內報道，CT檢查陽性率僅6.7%～10.5%^［3］，目前認為MRI是診斷腦干梗死最敏感而準確的手段，發病后6小時可見高信號影，但此病人發病后26小時MRI檢查未見異常。此病人醫生根據病史、體征、鑒別診斷，排除其他疾病，診斷腦梗死，思路合理正確，治療及時，用藥合理為患者爭取了時間，是患者痊愈的基礎。因腦干梗死時出現的神經系統損害程度取決于有效循環出現的速率變化。

參考文獻

1 Patrick BK，Ramirez-Lassepas M，Synder BD.Temporal profile of ver tebrobasilar territory infarction prognostic inplications.Stroke，1980，11（6）:634.

2 韓忠巖，唐盛孟，石秉霞.實用腦血管病學.上海:上海科技出版社，1994:91-95.

3 隋邦森，陳雁冰，徐建民，等.MRI對腦干梗死的診斷與鑒別診斷.中華放射學雜志，1992，26:176.