厥陰肝經寒證理論探析及應用

關鍵詞 肝經寒證 經典理論 探析及應用

厥陰肝經寒證是一組涉及全身多部位以疼痛為主要表現的征候，為臨床較為常見的復雜病證之一。主要臨床表現為腰痛不可以俯仰，胸脅脹滿，少腹疼痛，疝氣，巔頂痛，咽干，眩暈，口苦，情志抑郁或易怒。由于對其發病的病因病機、病位、治法方藥缺乏足夠的認識，影響了中醫的療效，應該進一步探索學習。筆者對《黃帝內經》、《傷寒論》等經典中厥陰肝經寒證相關理論予以探析，結合臨床淺談體會。

經典理論對厥陰肝經寒證的闡述

足厥陰肝之經脈循行路線及病證特點：《黃帝內經》對人體足厥陰肝經循行路線、分布及其所影響的臟腑組織器官的病變所反映的病證作了較為詳盡的闡述。《靈樞·經脈》指出：“肝足厥陰之經脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里，環嘴唇；其支者，復從肝別貫膈，上注肺。是動則腰痛不可以俛仰，丈夫瘣疝，婦人少腹痛，甚則嗌干，面塵脫色。是肝所生病者，胸滿嘔逆飧泄，狐疝遺溺閉癃。”在《素問·舉痛論》中進一步論述說：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故胸脅及少腹相引痛亦”。

寒凝肝經，經脈拘急，氣滯血瘀是引起疼痛的主要病因病機：《素問·舉痛論》言：“帝曰：愿聞人之五藏卒痛，何氣使然？岐伯對曰：經脈流行不止，環周不息，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而通”。此段經文說明，引起疼痛的因素雖多，但以寒邪為主因；其病機亦有“不通則痛”和“不榮則痛”的虛實之分，“客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”，則概括了虛痛與實痛的病機^［1］。因此，五臟經脈皆可被寒邪侵襲而使其經脈之氣血凝滯引起卒然疼痛，然以肝經寒證最為多見。

肝經寒證之血虛寒凝與寒凝氣滯的虛實辨別：辨別虛實時，要做到診察主病之脈及病變部位的血絡。若按之堅硬壅盛者為實；若按之陷下，血脈濡軟者為虛。正如明·張介賓所注：“脈堅者，邪之聚也。血留著，絡必盛而起也。陷下者，氣血不足，多陰侯也?！边@里所謂的“主病之脈”，根據臨床體會，主要是指寸口左關脈。左關脈為肝、膽脈候，肝經寒證的脈象特征應為左關脈弦緊或弦澀。若沉取有力為寒凝氣滯之實，重按無力為血虛寒凝之虛。臨證中辨別肝經寒證虛實，還應結合觀察病人的舌象。

經典厥陰肝經寒證理論的臨床應用

病例1：子宮肌瘤挖出術后巔頂頭痛。患者，女，50歲，2010年5月11初診。巔頂頭痛頭暈4月余。子宮肌瘤挖出術后在靜脈輸液時，在輸注的右上肢自感冰冷不適，隨即傳遍全身，至此出現四肢冰冷，全身畏寒惡風，巔頂頭痛頭暈不已。精神倦怠，面色咣白，舌質淡胖苔白，脈右尺弦，左關弦緊，沉取無力。證屬術后氣血不足，元氣未復，寒邪乘虛克于厥陰肝經，法當溫陽散寒通脈，補氣養血，投吳茱萸湯合當歸四逆散、陽和湯三方加減化裁，處方：吳茱萸6g，人參15g，生姜9g，半夏12g，桂枝15g，大棗12枚，當歸15g，細辛6g，通草6g，生黃芪60g，防風10g，制附片25g（開水先煎半小時），熟地30g，麻黃6g，鹿角膠12g，白芥子10g，藁本10g，炙甘草6g。1劑/日，水煎分早中晚3次服用。7劑后復診，自訴服藥2劑后自感肢體有涼氣開始走串，夜間遍身出冷汗，隨后畏寒肢冷、頭痛日漸減輕，現頭痛消失，諸癥大減，精神好轉，舌質轉淡紅，脈象平和。隨訪3月，頭痛等癥未發作。

子宮肌瘤挖出術后，沖任虛損，氣血不足，輸液時液體冰涼，陰寒乘虛循經克于肝經，故見巔頂頭痛頭暈，當以吳茱萸湯合當歸四逆散溫散肝經之寒，并見腎陽不足之形寒肢冷等癥，故合陽和湯加生黃芪、防風溫陽散寒，益氣固表。肝腎同治，氣血同調，肝經陰寒隨經而散，故獲良效。

病例2：胃脘疼痛并顛頂頭痛案?；颊撸?，23歲，2010年6月23初診。胃脘脹痛并顛頂頭痛反復發作5年余。胃痛發作時牽扯后背，必有巔頂頭痛同時而作，晨起惡心，自感胃脘有水停聚。伴口苦咽干，四肢困倦無力，舌淡邊有齒痕，苔白，兩關脈弦，右關為著。證屬肝寒犯胃，飲停胃脘，膽氣挾胃氣上逆。法當溫散肝胃寒飲，和樞紐，降胃氣。擬吳茱萸湯合苓桂術甘湯、小柴胡湯加減，處方：吳茱萸6g，人參12g，生姜9g，半夏15g，大棗12枚，茯苓30g，桂枝15g，白術15g，柴胡18g，黃芩6g，木香6g，砂仁6g，枳實12g，焦三仙10g，白芷10g，炙甘草6g。1劑/日，水煎分早中晚3次服用。7劑后復診，諸癥明顯減輕，晨起胃脘停水感消失，舌質淡苔白，脈左關已不弦，右關仍弦。守方再進7劑后復診，胃脘及巔頂頭痛、口苦等癥消失，舌脈轉常。原方去枳實繼服7劑善后，囑患者忌食生冷，保持情志調暢。隨訪3月，病未發作。

此例患者病程較長，胃脘脹痛與巔頂頭痛并見，且晨起惡心，胃脘有停水感，為肝胃內有久寒，寒飲停聚胃脘；又見口苦咽干，屬膽氣上逆，少陽樞紐不利；舌淡苔白為內有寒邪，脈兩關弦主病位在肝膽胃腑。故方選吳茱萸湯溫散肝胃之寒而降濁陰，合小柴胡湯和解少陽膽經樞紐，更加苓桂術甘湯溫化寒飲，收效較好。

上述病案說明肝經寒證的臨床表現復雜多樣，臨證中只有遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的總方法，才能做到準確把握病機，依法遣方，效如桴鼓?？傊?，掌握和應用經典中肝經寒證理論，能夠提高寒凝肝經病證的臨床療效。

參考文獻

1 王慶其.內經選讀［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007，2008:129.

2 熊曼琪.傷寒學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007，2008:279-282.