腹腔鏡膽囊切除術193例體會

摘 要 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）的適應證、手術方法及臨床效果。方法：2004年11月～2009年11月開展腹腔鏡膽囊切除術（LC）193例，總結患者的臨床資料。結果：193例全部治愈，中轉開腹3例（0.16%）。本組無死亡及嚴重并發癥病例發生。結論：腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小，恢復快，療效確切，能縮短住院時間，使膽囊切除達到理想效果。

關鍵詞 膽囊切除術 腹腔鏡 體會

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療膽囊良性疾病安全有效的方法，目前已取代傳統開腹手術成為膽囊切除術的金標準。2004年11月～2009年11月實施腹腔鏡膽囊切除術（LC）193例，取得理想療效，現報告如下。

資料與方法

本組患者193例，男41例，女152例，14～83歲，平均51.5歲。其中膽囊結石181例；在膽囊結石病人中，慢性膽囊炎急性發作36例，膽囊息肉樣病變10例；慢性非結石性膽囊炎例；1膽囊癌1例；慢性非結石性膽囊炎1例；其中合并高血壓37例，糖尿病12例，下腹部手術史19例，上腹部手術史0例。

麻醉及手術方法：本組均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，采用“四孔法”，二氧化碳氣腹壓力維持11～14mmHg，呈頭高腳低15°，右高左低10°，置入腹腔鏡探查腹腔情況，游離與膽囊表面處的粘連，顯露出膽囊輪廓，然后仔細分離膽囊三角，耐心游離出膽囊管與膽囊動脈，確認膽囊管、肝總管、膽總管三者關系，夾閉膽囊管、膽囊動脈，游離膽囊床及膽囊，膽囊床電凝止血。部分急性發作病例膽囊張力高，經膽囊底穿刺減壓，降低膽囊張力，根據術中具體情況決定是否放置引流管。多數病人可由此游離切除膽囊，但有部分病人因膽囊三角水腫、粘連較重，可采用順逆結合法^［1］剝除膽囊。對膽囊三角解剖不清，膽囊三角嚴重粘連成致密的難以分離的“冰凍狀粘連”^［2］，應果斷改行中轉開腹手術。

結 果

本組193例中，190例順利完成手術，其中因右上腹粘連嚴重，膽囊三角解剖不清，中轉2例，因出血無法控制，中轉1例，中轉率0.16%。手術時間25～90分鐘，平均44分鐘，全組無膽道損傷、內臟損傷，無膽漏，無術后出血，無術后腹腔積液、感染、腹腔膿腫，無切口疝，無術后膽道結石殘留，無麻醉及設備器械意外等并發癥。術后1～2天內惡心、嘔吐12例，較明顯腹脹3例，經對癥處理后緩解例。術后住院2～7天，平均3.5天。隨訪1～6個月，無嚴重并發癥發生。

討 論

腹腔鏡手術的開展，減輕了病人開刀的痛楚，同時使病人的恢復期縮短，是近年來發展迅速的一個手術項目。膽囊切除術是膽道外科常用的手術，分順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種，順行性膽囊切除，出血較少，手術簡便，應優先采用。但在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法為宜。有時則需兩者結合進行。膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。

LC已成為治療膽囊良性疾病的金標準，其并發癥發生率為0.6%～11.4%^［3］，因其并發癥多是較嚴重的肝膽管損傷或難以控制的出血等，處理困難后果嚴重。結合病例及相關文獻分析，防范LC并發癥發生的體會如下。

適應征的選擇：LC開展初期，由于經驗和技巧的欠缺，盡量選擇膽囊息肉樣變，單純膽囊結石的年青而無并發癥的患者。以下幾種情況應慎重：①急性膽囊炎炎癥期超過48小時，而且近3個月內反復發作的患者；②B超顯示膽囊輪廓不清，膽囊頸部結石嵌頓腫脹明顯者，或結石管直徑＞25mm者；③慢性炎癥膽囊萎縮，壁厚>5mm；④上腹有手術史，隨著經驗的積累，操作熟練后，逐漸擴大手術范圍。

腹腔引流問題：LC手術不必常規放置腹腔引流管，出現下列情況應放置腹腔引流管：①急性化膿性膽囊炎，應放置腹腔引流管，這類病人膽囊充血水腫、粘連，腹腔有大量液體滲出，術中剝離膽囊易出血、滲出，腹腔引流能有效防止腹腔積液及膿腫形成。②年老體弱者為防止膈下積液，可選擇放置引流。③術中創面滲血較多。④術中膽囊分破者，膽汁污染嚴重，手術過程不順，估計術后會發生出血，膽漏或感染，一般需放置引流管。腹腔引流便于術后觀察及早期發現膽汁瘺、出血，有重要的治療意義。一般48小時拔除，如發現膽汁瘺，引流管應在膽汁引流消失后3天拔管。

中轉開腹：中轉開腹并非是LC手術的失敗，而是保證手術安全的重要措施。中轉開腹可在一定程度上減少LC嚴重并發癥的發生。我們認為出現下列情況時應果斷中轉開腹：①膽囊與周圍組織嚴重廣泛粘連，根本無法顯露；②意外出血無法控制；③膽囊三角無法解剖，膽囊管、膽總管無法辨認，而膽囊又因慢性炎癥、纖維增生、瘢痕攣縮，無法逆行剝離；④術中發現膽道損傷或腹腔其他內臟損傷，腹腔鏡下無法處理。本組中轉開腹3例即分別屬于上述前兩種情況。

總之，腹腔鏡膽囊切除術有具有損傷小、恢復快，痛苦少和住院天數短等優點。但仍有一定的并發癥發生率，只要遵守LC手術操作規程，嚴格掌握好適應證，正確把握中轉手術指征及引流管的放置，就能減少其并發癥的發生。

參考文獻

1 舒曄，周總光.部分順逆結合法LC術的應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2000，7（3）:181-182.

2 師龍生，朱炳光，段留新，等.LC術831例臨床分析［J］.中華醫學雜志，1993，73（9）.

3 朱鐵雨，楊枋，任俊年，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏原因分析及防治［J］.微創醫學，2007，2（4）:328.