自體骨修補顱骨缺損體會

摘 要 目的：探討基層醫院顱骨缺損的治療方法。方法：2005年1月～2010年1月收治顱骨缺損患者36例，均采用自體顱骨和髂骨修補治療。結果：無1例死亡及并發癥發生。結論：自體骨修補顱骨缺損結合術中、術后恰當處理，獲得良好的治療效果，值得基層醫院采用。

關鍵詞 顱骨缺損 顱骨修補 自體骨 基層醫院

2005年1月～2010年1月采用自體顱骨和髂骨修補顱骨缺損患者36例，并結合術中、術后恰當處理，獲得良好的治療效果。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組男31例，女5例；年齡21～65歲，平均42歲。顱骨缺損時間3個月～1年。缺損原因：顱腦損傷32例，高血壓腦血管意外開顱術后2例，腦膜瘤、顱骨骨瘤術后各1例。

缺損部位：一側額顳頂部缺損20例，雙側額顳頂部缺損7例，雙側額部缺損4例，一側顳頂部缺損5例，單個缺損面積為6cm×8cm～11cm×13cm。

修補材料：修補材料采用自體顱骨和髂骨。開顱手術取出自體顱骨后用生理鹽水沖洗干凈并置于盛有75%酒精的密閉容器中，每周更換1次酒精，術前1天取出，用生理鹽水沖洗，煮沸4小時。自體髂骨術中隨用隨取。

方法：患者入院后完善術前常規檢查，確定無禁忌癥后安排手術。手術采用全身麻醉，麻醉后沿原切口逐層切開頭皮各層（在分離皮瓣和顳肌瓣時，要仔細銳性分離，不可鈍性或使用電刀分離，必要時在皮瓣、顳肌瓣與硬腦膜之間注射適量生理鹽水后進行分離，避免損傷腦組織），暴露顱骨缺損完整創緣，用磨鉆磨成新鮮骨創面。用混有80萬U青霉素（皮試陰性）的骨蠟做骨窗徹底止血，硬腦膜及皮瓣、顳肌瓣電凝仔細止血后，局部噴灑1KU立止血注射液5ml防治出血。取自體顱骨，顱骨瓣上每1～2cm鉆1孔（孔徑3～4mm），并在顱骨瓣邊緣處等距離咬除3～4個直徑約2cm的半圓形缺損區后，自體顱骨原位回納（標準大骨瓣開顱術后患者，修補時常規分離顳肌瓣，并將其放入顳肌瓣下），并仔細懸吊固定硬腦膜上（3～5孔）。取自體髂骨松質骨部分適量填塞于自體顱骨半圓形缺損區，自體顱骨表面做*形7號絲線固定。硬膜外常規置帶三通閥硅膠管引流24～48小時。

結 果

36例均修補成功，無1例死亡，無1例取出修補物及修補物移位，均愈合良好。修補術后無顱內感染、硬膜外積液（血）、癲癇發作等并發癥發生。

討 論

在神經外科，去骨瓣減壓手術仍然是目前神經外科緩解高顱內壓、挽救患者生命的主要手段之一。在重度顱腦損傷中高血壓腦出血、各種原因引起的腦疝和惡性腫瘤手術中，絕大多數情況下神經外科醫生需要在手術的時候，去除患者的骨瓣作為減壓窗口，緩解患者的顱內壓力。在病情穩定后需要對患者缺損的顱骨進行修補，顱骨修補的目的是恢復顱骨與顱腔的完整性，避免意外傷害，消除頭痛頭昏、局部不適等顱骨缺損綜合征，達到整形美容的效果，讓患者獲得生理與心理上的安全感。顱骨缺損直徑＞3cm即是顱骨修補指征。筆者認為顱腦損傷及高血壓腦血管意外腦內血腫清除去骨瓣減壓術后，顱骨修補的適宜時間約為術后3個月^［1］，開放性顱腦損傷或傷口感染可在治愈后6個月行顱骨修補術。

顱骨修補的材料可分為自體骨與人工材料，包括自體顱骨、自體髂骨、有機玻璃、人造顱骨、鈦板、絳綸硅膠網片和骨水泥等。目前比較理想的人工材料是鈦合金板，其優點明顯^［2］：①比重輕，機械強度大，抗壓及抗沖撞力強。②組織相容性好，化學性質穩定，無明顯排斥反應。③X線穿透能力強，不影響頭部CT、MRI等影像學檢查，但價格較高，廣泛推廣受到一定限制。自體顱骨修補價格較低，但主要涉及顱骨保存問題。本方法是自體顱骨開顱取出后，用生理鹽水沖洗干凈，置于盛有75%酒精的密閉容器中，每周更換1次酒精，手術前取出煮沸4小時，顱骨瓣上每1～2cm鉆1孔（孔徑3～4mm），并在顱骨瓣邊緣處等距離咬除3～4個直徑約2cm的半圓形缺損區后，自體顱骨原位回納（標準大骨瓣開顱術后患者，修補時常規分離顳肌瓣，并將其放入顳肌瓣下），并仔細懸吊固定硬腦膜上（3～5孔）。取自體髂骨松質骨部分適量填塞于自體顱骨半圓形缺損區，自體顱骨表面做*形7號絲線固定。此方法相對來講，既不需要鈦板和鈦夾的高額費用，又避免了自體顱骨包埋皮下的痛苦與不便，適合廣大基層醫院采用。

顱骨修補術后，積液（血）主要出現在硬膜外和頭皮下，積液（血）的原因為：①植入物刺激反應性滲出；②創面止血不徹底；③局部炎性滲出；④硬腦膜破損腦脊液漏；⑤顱骨缺損時間長，硬腦膜凹陷，死腔形成，加之術后引流不暢。筆者的體會是在手術操作過程中仔細止血，積極防止硬腦膜破損，術中、術后積極預防感染，同時結合靜脈使用抗生素，加強營養支持，術后保持引流管通暢（引流管尾端接三通閥，必要時適當抽吸、沖洗），加強引流。植入骨瓣每1～2cm鉆1孔（孔徑3～4mm），可將硬膜外積液（血）充分引流，同時新生肉芽從小孔貫穿骨瓣，并固定骨瓣，加之自體髂骨松質骨植入，利于術后愈合和康復。故有效地防止了顱內感染和硬膜外積液（血）的發生。

研究表明^［3］，外傷后癲癇與顱骨缺損及缺損修補術無直接相關性。但通常的觀點是分離皮瓣和顳肌瓣時，尤其是去骨瓣減壓術時未行硬腦膜擴大修補，避免損傷腦組織是減少修補術后癲癇的有效途徑，同時避免修補時因骨窗過度飽滿，修補材料壓迫腦組織，引起腦組織異常放電誘發癲癇。本方案術后常規口服抗癲癇藥物1～3個月，有效地預防了癲癇的發生，既減輕了患者不必要的痛苦，又防止了醫療糾紛的發生。

對于額顳頂去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者，行修補時常規分離顳肌瓣，一方面可以利用顳肌瓣覆蓋去骨瓣減壓時咬去的蝶骨嵴處骨質，另一方面可以避免直接將自體骨瓣回納覆蓋顳肌表面造成顳部明顯塌陷，影響美觀。

參考文獻

1 李強，張建生，王維平，等.保存自體顱骨骨瓣修補顱骨缺損的26例分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2004，9:459.

2 Janeoka IP.New reconstructive technologies in skull base surgery:role of titanium mesh and porous polyethylene［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2000，126（3）:396-401.

3 富壯，趙元立，趙繼宗，等.外傷性顱骨缺損后修補手術136例分析［J］.北京醫學，2003，25（5）:301-302.