初診甲狀腺相關眼病患者甲狀腺功能及血糖血脂水平初步研究

摘 要 目的：探討初診的甲狀腺相關眼病患者甲狀腺功能及血糖、血脂（TG，TC）之間聯系，指導臨床治療。方法：回顧性分析了2001年12月～2010年5月住院首次診斷為甲狀腺相關眼病60例患者的臨床及實驗室資料，統計血糖、血脂異常的發生率及甲狀腺功能情況。結果：60例甲狀腺相關眼病患者中，甲功正常25例，甲功異常（甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減）35例；空腹血糖調節受損4例，糖耐量異常為20例；高甘油三酯血癥為9例；高膽固醇血癥為8例。結論：甲狀腺相關眼病患者存在部分血糖、血脂異常，考慮可能與甲狀腺激素及自身免疫機制相關，治療前后可行OGTT試驗及血脂的篩查。

關鍵詞 甲狀腺相關眼病 甲狀腺功能 血糖 血脂

甲狀腺相關性眼?。═AO）也稱為Graves眼?。℅O），是一種與甲狀腺疾病密切相關，且累及眼眶組織的慢性自身免疫性疾病^［1］。TAO是免疫自身穩定機制紊亂引起的異常T細胞對甲狀腺及眼外肌的器官特異性自身免疫反應；眼球后組織與甲狀腺存在共同抗原促甲狀腺素受（TSHR），產生的交叉免疫反應導致GO病變。而共同抗原G2s、FP及64kd蛋白等則可能導致甲功正常的TAO^［2］。單純的甲狀腺功能亢進、減退及TAO是同一種疾病在身體不同部位的表現，有共同的發病基礎，通過交叉免疫反應而致病^［3］。本文回顧性分析了TAO患者甲狀腺功能及血糖、血脂水平，探討之間聯系以便指導臨床檢查治療。

資料與方法

一般資料：本研究收集2001年1月～2010年5月在固始縣人民醫院住院首次確診為TAO，在診斷前從未行激素及免疫調節治療患者60例。TAO的診斷及分級采用1979 年美國甲狀腺協會制定的診斷標準。其中男29例，女31例，男:女1:1.07；年齡15～63歲，平均42.97歲。既往均無高脂血癥、高血壓、糖尿病或肝腎疾病。

方法：用酶聯免疫測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）。

療效判定標準：FT3正常值范圍3.6～7.5pmol/L；FT4正常值范圍13～23pmol/L；TSH正常值范圍：0.27～4.2mIU/L。患者口服75g無水葡萄糖測定空腹血糖、2小時血糖，試驗結果根據1999年WHO修訂的糖尿病診斷標準來判斷。甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）用全自動生化分析儀及其配套試劑、定標液，酶法測定。TG正常值范圍：0.29～1.83mmol/L，TC正常值范圍：2.8～5.7mmol/L。

結 果

60例患者中甲狀腺功能水平：60例TAO患者中，甲功正常者25例（41%）。甲功異常者35例（58%）中，甲亢和亞臨床甲亢均為14例，各占23%；甲減3例（5%），亞臨床甲減4例（7%）。見表1。

甲功正常與甲功異常TAO患者中血糖、血脂水平：本資料60例TAO患者中，空腹血糖調節受損（IFG）4例，糖耐量降低（IGT）20例，高甘油三酯血癥9例，高膽固醇血癥8例。25例甲功正常的TAO患者，IFG 2例，IGT 6例，高甘油三酯血癥6例，高膽固醇血癥4例。35例甲功異常（甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減）TAO患者中IFG 2例，IGT 14例，高甘油三酯血癥3例，高膽固醇血癥4例。見表2。

討 論

大量的免疫學研究表明甲狀腺相關眼病是由多臟器自身免疫病的一部分。據統計甲功正常的TAO患者1/3 TSH受體抗體（TRAb）陽性，2/3的甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）或甲狀腺過氧化物酶（TPOAb）陽性；有報道TAO患者中有41.1%的病例眼部損害發生在甲狀腺受累之前，因此甲狀腺功能異常與TAO不存在必然的因果關系，二者是由同一種免疫異常所引起^［4］。眼部癥狀可同甲亢同時出現，也可在甲亢之前或之后出現，也可單獨出現而甲功正?；虬榧椎汀１举Y料60例TAO患者中，甲功正常25例，甲功異常（甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減）35例。在TAO的發生、發展過程中，雖然甲狀腺毒血癥對自身免疫過程影響甚小，但甲亢的積極治療會使部分病人眼征緩解，這是由于自身免疫過程部分改善的緣故^［5］。

甲狀腺功能與血糖、血脂：甲狀腺激素水平與血糖、血脂水平聯系緊密。甲亢時甲狀腺激素過多，糖原被分解，血糖水平升高，反之，甲狀腺功能降低時，血糖水平降低。高濃度甲狀腺激素通過影響兒茶酚胺，胰島素的水平，導致糖原分解加快；有研究發現，甲亢患者葡萄糖耐量試驗證實，高濃度甲狀腺激素與高血糖呈平行關系。血糖升高者病例占44%～75%。本資料甲亢TAO患者中IGT占57%（8例）與報道接近。甲狀腺激素在正常水平時，可促進脂肪的合成和降解，使血脂水平處于正常的動態平衡，但當甲狀腺激素水平升高時，使TG降解代謝加快，同時加速了TC從膽汁酸中排出的速度，使血清TC水平降低。近年來有許多研究顯示亞臨床甲減可引起血脂代謝紊亂，表現為血中總膽固醇增高，輕微甲減患者甘油三酯升高。本資料甲功異?；颊咧?，高甘油三酯血癥3例，高膽固醇血癥4例。

TAO與糖代謝紊亂之間存在密切關系，可表現糖耐量異常甚至糖尿病。研究表明自身免疫性甲狀腺疾病病人中1型糖尿病有高發病率^［6］。國外學者認為，細胞毒性T淋巴細胞相關抗原（CTLA-4）基因多態性與TAO發病及嚴重程度相關聯。Kinjo^［7］等的研究進一步證實了人CTLA-4與TAO發病、病情緩解相關。目前人們認為1型DM合并甲狀腺自身免疫疾病是T細胞介導的自身免疫性疾病。在白人和日本人觀察到細胞毒性T細胞相關抗原（CTLA-4）基因的多態性與1 型DM和甲狀腺自身免疫性疾病相關聯^［8］。IGT、IFG均是糖尿病的前期表現。目前尚未見TAO對血脂影響的研究。本資料60例TAO患者中IFG 4例，IGT 20例；高甘油三酯血癥9例，高膽固醇血癥占8例，建議臨床醫生在治療TAO前篩查血糖、血脂。

年齡、吸煙、環境因素等都可以影響血糖、血脂，同時與GO的發病機制也有關系^［9］，需進一步研究。TAO的糖代謝異?？赡芘c甲狀腺激素及自身免疫機制有關。根據EUGOGO報道中度和重度GO常需要強化治療，目前推薦使用糖皮質激素。國內外學者^{［10，11］}均已注意到大劑量強的松龍沖擊治療TAO和其他嚴重疾病時對血糖的影響，多數學者認為對血糖的影響是一過性的。了解治療前TAO的血糖血脂情況是臨床醫生所關注的。綜上所述，臨床上TAO患者無論甲功正常與否，激素治療前后患者進行糖耐量試驗的篩查及血脂檢查都是有意義的。

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表1 甲狀腺功能的一般情況

表2 甲功異常組與甲功正常組血糖血脂情況