誤診為急性闌尾炎33例分析

摘 要 目的：分析誤診為急性闌尾炎的原因和處理方法。方法：對已診斷為急性闌尾炎，并實施手術治療的629例病歷資料進行分析總結。結果：經術中診斷和術后病理診斷，629例中有33例誤診，誤診率5.2%。結論：①術前病史資料不詳細，體格檢查不全面；②盲目相信和依賴儀器檢查；③缺少鑒別診斷思路狹窄；④臨床醫生責任心不強。

關鍵詞 急性闌尾炎 誤診 病例分析

急性闌尾炎是外科常見急腹癥之一，其癥狀和體征與許多急腹癥相似。診斷時易發生混淆。據國內雜志報道急性闌尾炎誤診率4.5%～5.6%^［1］。誤診病種多達30多種。如得不到早期診斷和及時治療，可發生闌尾穿孔、腹膜炎、休克危及生命。故認為急性闌尾炎非有特殊原因，否則一經診斷宜盡早手術^［2］。筆者對所在醫院自2006年1月～2010年9月行闌尾炎手術629例，其中誤診33例，誤診率5.2%。病種達10余種，現進行回顧性分析，將誤診原因總結如下。

資料與方法

一般資料：本組33例，男19例，女14例，年齡11～70歲，平均年齡36.4歲。33例均以不同程度右下腹痛為主訴，其中單純右下腹壓痛16例，右下腹壓痛反跳痛13例，全腹壓痛反跳痛8例。腹痛伴發熱惡心、嘔吐15例。

方法：對診斷為急性闌尾炎并已行手術治療629例的病歷資料，進行分析總結。結合術中所見和術后病理診斷，596例確診為急性闌尾炎，誤診33例。

結 果

本組33例誤診病例，經術中或術后病理檢查確診。誤診疾病依次為胃十二指腸潰瘍穿孔6例，異位任娠2例，卵黃囊破裂1例，卵巢囊腫蒂扭轉2例，右輸卵管炎1例，回盲部腫瘤2例，闌尾黏液囊腫2例，美克爾憩室穿孔2例，腸克羅恩病2例，輸尿管結石4例，腸系膜淋巴結炎4例，急性胃腸炎3例，腸結核2例。誤診率5.2%，與國內報道資料相同。

討 論

誤診原因及對策：①術前病史資料采集不詳細體格檢查不全面：本組異位任娠2例，卵黃囊破裂1例，卵巢囊腫蒂扭轉2例，右輸卵管炎1例。因忽視了月經史及生育史的詳細詢問，在診斷急性闌尾炎之前，未做相關輔助檢查，急于手術導致誤診。對于部分女性急腹癥患者，只有通過婦科檢查才能做出鑒別診斷。因此當疑似急性闌尾炎診斷難與婦科疾病鑒別時，應及時請婦科會診以降低誤診率。對腸系膜淋巴結炎、腸結核、腸克羅恩病、輸尿管結石、急性胃腸炎均可通過詳細詢問病史全面體格檢查避免誤診。②盲目相信和依賴儀器檢查：本組6例胃十二指腸潰瘍穿孔，誤診為急性闌尾炎。因為解剖結構的關系，穿孔后消化液沿右結腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹痛。這種腹痛是擴散的腹痛，不是轉移性右下腹痛。雖然胃十二指腸潰瘍穿孔時，大多數情況下腹部X線攝片可提示典型的膈下游離氣體影像，據資料報道站立位X線檢查，80%的病人右膈下可見到游離氣體影^［3］，仍有少數胃十二腸潰瘍穿孔病人X線檢查提示正常，本組6例誤診均經X線檢查未示膈下游離氣體，術中才發現大量含食物殘渣的膿液，而闌尾炎癥不明顯，考慮為消化道穿孔，不得已延長切口才完成手術。③缺少鑒別診斷思路狹窄：從誤診病例分析，外科醫師應加強對其他科疾病知識的學習和掌握，如腸系膜淋巴結炎，急性胃腸炎，腸結核等，誤診為急性闌尾炎，其主要原因是外科醫生對與闌尾炎相關的內科疾病缺乏了解。腸系膜淋巴結炎，多好發于青少年及兒童，疼痛位置多位于右下腹。但該病多與上呼吸道感染同時存在，且先發熱，后出現腹痛。本組4例誤診，均是先有上呼吸道感染癥狀繼之再出現腹痛。外科腹痛壓痛點多比較固定，而內科腹痛無固定壓痛點。而誤診3例急性胃腸炎，只要認真查體可以避免誤診。本組誤診4例輸尿管結石，其中有1例結石伴感染同時伴有闌尾炎，因誤診為單純尿路結石伴感染。導致闌尾壞疽穿孔。所以當闌尾炎與鄰近臟器同時存在病變時，更應仔細鑒別并嚴密觀察病情變化，以免延誤診斷。異位妊娠、卵黃囊破裂、卵巢囊腫蒂扭轉等婦科疾病誤診為急性闌尾炎。原因是外科醫師缺乏婦產科方面的專業知識。詢問月經史及孕產史不詳細，體檢時對相應體征注意不夠。臨床診斷思路狹窄，鑒別診斷不全面，造成誤診發生。④臨床醫生責任心不強：一些醫生有工作經驗，但是工作作風不嚴謹，認為闌尾炎是常見病多發病。對其診斷不夠重視，病史采集不全，查體不認真。不作鑒別診斷及必要的輔助檢查。又缺乏保守治療動態觀察病情變化的耐心。診斷不明確，手術指證不典型，而又急于手術。造成誤診。

預防措施：①重視闌尾炎的術前診斷：雖然闌尾炎是常見病和多發病，但是，對于每一個患者都應詳細詢問病史全面細致的體格檢查。綜合分析所有的臨床資料，對相似癥狀的疾病逐一進行鑒別診斷。也應考慮少見病和解剖變異的情況，尤其女性患者最好術前請婦科會診。最大限度的減少誤診。②加強病情動態觀察：對老年患者、兒童、婦女以及孕婦患者。不應急于手術，應在嚴密的動態觀察病情變化下，完善相關檢查。對女性尤為注意月經史、性生活史和白帶情況。克服習慣性的將右下腹痛，認定為闌尾炎的不良思維習慣。③正確選擇手術切口對急性闌尾炎，術前診斷不能完全肯定者宜選擇探查切口^［4］，以便于術中必要時延長切口，仔細探查，找出真正的病因。采取正確的治療措施。這是避免誤診的最一道防線。④有腹腔鏡設備的醫院，在患者經濟允許的情況下。腔鏡檢查及術式的選擇，為減少急性闌尾炎的誤診，有不可替代的優先作用。

參考文獻

1 王繼亮，張運氣.薛芝蘭等其他疾病誤診為急性闌尾炎14例分析.臨床誤診誤治，2006，1（97）:24.

2 曾學智.急性闌尾炎診治中的若干問題.中國誤診學雜志，2001，1（10）:1545.

3 吳在德，鄭樹.外科學.北京:人民衛生出版社，2000:486.

4 曹志新，楊傳水，吳在德，等.潰瘍病穿孔誤行闌尾手術的反思.腹部外科，1999，12（4）:163-164.