椎管內聯合神經阻滯下剖宮產術神經并發癥的預防

摘 要 目的：探討椎管內聯合神經阻滯下剖宮產術神經并發癥的預防效果。方法：回顧性分析對椎管內聯合麻醉的神經并發癥病例的預防及治療，包括手術前穿刺包的準備、麻醉操作的注意事項（包括麻醉藥物的選擇及麻醉方式）、術后護理工作的嚴格要求及術后鎮痛等工作的實施，并總結經驗。結果與結論：對椎管內聯合麻醉的神經并發癥的預防已受到廣泛重視，經常看到剖宮產術后外周神經損傷甚至截癱的報道。我科自開展此項技術以來，對神經并發癥的預防作了深入研究，應該從5個方面來預防。現就對這5個方面進行綜述。

關鍵詞 椎管內聯合神經阻滯 剖宮產 神經并發癥

剖宮產是一個重要的手術助產方法。而椎管內聯合麻醉用于剖宮產術，優點是應用通過硬膜外針內針（25～27G）直接穿入蛛網膜腔，注入局麻藥。既可以脊麻又可以硬膜外麻醉用藥及手術后鎮痛。脊麻不僅起效快，鎮痛完善，效果確切，而且具有術后頭痛發生率低，循環、呼吸影響小等優點。因此，這種技術受到眾多麻醉醫生及手術科醫生的歡迎。近年來，關于CSEA術后神經并發癥的報道也不斷增加，尤其是產科麻醉的病人占絕大多數。我科自開展此項技術以來，每年麻醉例數2000余例，早期也出現過幾例神經并發癥，經過積極治療恢復良好。關于預防CSEA后神經并發癥的經驗總結如下。

穿刺包的準備

針內針盡量選擇較細點的，目的是降低脊麻后頭痛和神經根損傷的發生率；防止針內針拔出后局麻藥隨腦脊液流出過多影響麻醉效果。包內手套一定不要帶滑石粉，避免穿刺時帶入蛛網膜下腔引起異物刺激。硬膜外導管一定要軟，避免置管時對神經根的刺激，減少置管出血的發生率。我們一直使用連接式硬膜外導管，效果很好。

麻醉操作方面

嚴格無菌操作，充分利用包內的每一件物品，特別是過濾器，注藥時一定不要忘記安裝過濾器，避免異物進入造成異物刺激。如針內針進入不到蛛網膜腔，應果斷改為硬膜外麻醉，禁止反復穿刺，減小對硬膜的損害，降低對神經根損傷的發生率。操作過程中有時會碰到神經根，我們的處理辦法是手術結束時，硬膜外腔推注含地塞米松5mg的生理鹽水10ml，沒有發生神經根損傷的并發癥。手術結束時硬膜外腔注入生理鹽水10ml促進脊麻后恢復，研究發現經硬膜外腔注入生理鹽水10ml的產婦，術后下肢肌無力時間明顯縮短，下肢感覺和運動恢復時間明顯縮短，減輕了產婦對下肢肌無力和麻木的不愉快感。降低了術后外周神經受卡壓引起神經并發癥的幾率。機制可能是：硬膜外腔注入生理鹽水產生的壓力作用，擠壓腰骶部蛛網膜下腔，促進腦脊液向頭端移動。腦脊液中所含的局麻藥也向頭端擴散，增加了局麻藥在蛛網膜下腔與軟膜、蛛網膜、神經和小梁結構等組織的接觸表面積，使局麻藥吸收增加^［1］。

麻醉藥物濃度、劑量的選擇

多數麻醉醫生選擇布比卡因用10mg左右，且用高濃度（0.75%），加糖配成重比重液。筆者個人認為有兩點不認同：①用量過大，我們用量一般用6mg，手術時間半小時左右，平面不夠或手術時間過長，硬膜外補充，完全能滿足手術需要。②濃度過大，布比卡因濃度為0.5%即可，使用等比重鹽水，靠推注速度控制平面。這樣既可有效防止神經并發癥的發生，又有利于病人術后的恢復。有報告剖宮產術CSEA后發生嚴重脊神經損害與高濃度布比卡因的神經毒性明顯有關。所以CSEA應用于剖宮產術局麻藥物布比卡因的神經毒性及致脊神經損傷可能性應予高度重視。

護理方面

CSEA感覺運動神經阻滯都比較完善，沒有自我保護能力。無論術中還是術后，都要保證病人外周神經不受卡壓。回病房后也要叮囑病人家屬在病人運動未恢復之前做好護理工作，讓病人下肢做被動活動，不要始終處于一種姿勢。術后一定要及時隨訪，出現并發癥積極主動處理，促進病人早日恢復，避免對病人造成不必要的損失，防止醫療糾紛的發生。我科曾出現1例剖宮產術后右側足底麻木，查體發現右足跟后外側有血腫，考慮麻木原因是由血腫壓迫脛神經所致。對應治療后3個月才恢復正常。所以護理方面也很重要。

術后鎮痛方面

剖宮產術后鎮痛我們一般用硬膜外鎮痛。鎮痛藥的濃度也很重要。我們的配方是鹽酸羅哌卡因200mg＋芬太尼0.2mg稀釋至100ml，2ml/小時。羅哌卡因是一種純左旋體長效酰胺類局麻藥，與布比卡因比較對心臟及中樞神經系統毒性小、安全、作用時間長，低濃度時產生明顯感覺和運動阻滯分離。據研究報道，0.2%的羅哌卡因既有較強的鎮痛作用，又無明顯的運動神經阻滯作用，是PCEA術后鎮痛的最佳有效濃度^［2］。再者就是隨訪時如發現單側肢體麻木，原因可能是硬膜外導管在硬膜外腔內偏向一側，應及時向外拔除導管少許觀察。

當然，CSEA在產科出現的神經并發癥較多的原因產婦本身也是一個重要因素。妊娠雖然是一個正常生理過程，但人體內的許多生理指標發生了改變。產婦處于營養相對缺乏狀態，無論正常分娩還是剖宮產，由于體位或產程的影響，都可能造成外周神經的卡壓，從而影響外周神經的功能及恢復，再加上局麻藥對神經影響作用，更易出現以上并發癥。所以，麻醉醫生在麻醉前、中、后三個階段一定要做好做細，盡量防止并發癥的發生。

參考文獻

1 王瑩雪，李太富.硬膜外腔注入生理鹽水促進腰麻剖宮產產婦術后恢復的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2009，25:138-139.

2 張義長，朱耀民.不同濃度羅哌卡因術后硬膜外鎮痛效果的觀察.臨床麻醉學雜志，2005，21:103-104.