累及脛骨平臺后側的Schatzker Ⅰ~Ⅳ型骨折的治療方法分析

摘 要 目的：對脛骨平臺中累及平臺后側骨折的手術入路及內固定方式進行分析。方法：2007年1月～2010年3月收治13例累及脛骨平臺后側骨折的Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折患者，應用手術入路（后內側倒L型入路）及內固定方式（支撐鋼板）以及術后療效。其中男9例，女4例；年齡24～57歲，平均36歲。其中2例為單純后側平臺劈裂，6例為后內側平臺劈裂，5例后外側平臺骨折。結果：13例患者術后X線檢查，骨折均達到解剖復位，隨訪8～24個月，平均16個月，按HSS評分標準，73～98分，平均87.2分。結論：后側入路能夠較好的暴露骨折端，進行解剖復位；采用支撐鋼板內固定擁有較好的生物力學效能，能夠較穩定的固定骨折位置，方便術后早期功能鍛煉。

關鍵詞 脛骨平臺 后柱 支撐鋼板

脛骨平臺骨折常常累及后側平臺劈裂，在Schatzker Ⅳ～Ⅴ的脛骨平臺骨折中45.2%合并不同程度的后側平臺劈裂骨折^［1］，而單純后側平臺骨折非常少見，僅占3%^［2］。以往臨床上對于脛骨平臺骨折往往采用前內側切口或前外側切口，同時輔助LC-DCP治療，在骨折愈合過程中常常出現骨折移位情況。而單純后側平臺骨折在傳統的Schatzker分型中沒有單獨列出，并未受到臨床醫師關注，自羅從風^［3］提出三柱分型理論后，不少學者也紛紛報道了其對于后側骨折的治療方法。2007年1月～2010年3月收治累及后側平臺骨折的患者13例，對其采用不同療法，效果良好。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者13例，男9例，女4例；年齡24～57歲，平均36歲。均為閉合性骨折，合并其他部位骨折者4例。致傷原因：交通傷7例，高處跌落傷5例，運動損傷1例。依照羅從風教授的三柱骨折分型^［3］：后內側劈裂骨折6例，后外側劈裂骨折5例，單純后側平臺骨折2例。

術前準備：所有患者術前使用二維X線檢查后，均對其進行三維CT檢查，充分評估骨折類型及損傷程度，并對軟組織損傷情況進行綜合評估，個體化制定手術方案。同時對局部行制動及鎮痛治療，抬高患肢，促進消腫。

手術方法：全部患者均采用硬膜外麻醉，單純后側平臺骨折取俯臥位，后外側柱或后內側柱骨折取漂浮體位^［4］，屈膝20°～30°，采用后內側或后外側倒“L”型切口，部分患者采用前后聯合切口。麻醉成功后首先屈伸膝關節以確定膝關節后方間隙并標記，然后在腘窩區做長約15～20cm長“S”形切口或10～15cm的倒“L”形切口。其中“S”形切口自股二頭肌肌腱內側緣向遠端延伸，切口的橫行部分位于膝后皮膚皺褶，然后沿腓腸肌內側頭彎向遠側。切開皮膚、皮下組織后，向兩側筋膜下游離皮瓣，注意保護隱神經，骨膜下剝離，沿關節線切開后關節囊，向上牽開內、外側半月板后角，顯露脛骨后髁的關節面。如需顯露后外側平臺或向遠端延伸，可將比目魚肌從平臺后方作骨膜下鈍性剝離并Hoffman拉鉤等將其掀向外側，縱向切開關節囊并剝離部分比目魚肌起點即可顯露出后側平臺及脛骨近端后側面。然后暴露關節面，觀察其是否平整，若有塌陷則通過骨折間隙或開小的骨窗用頂棒等復位，空腔處植骨，骨折復位滿意后用3.5mm直徑螺釘的有限接觸加壓鋼板支撐內固定。

術后處理及隨訪：術后1周內使用彈力繃帶固定，3天后拔除引流，1周后開始CPM鍛煉，術后、術后2周、4周、8周、6個月、10個月、1年分別給予患者復查并X線攝片。于術后1年，2年分別給予患者以HSS評分。

見圖1、2。

結 果

13例患者術后X線檢查，骨折均達到解剖復位，隨訪8～24個月，平均16個月，均達到臨床愈合，愈合時間（10～19周），平均15.2周。術后12個月，按HSS評分標準進行評分，73～98分，平均87.2分；術后2年，評分為78～98分，平均88.4分。術后4例患者出現患側以下皮膚麻木，皮膚感染1例，經換藥保守治療痊愈。

討 論

脛骨平臺后側骨折在合并內外側平臺骨折時發生率非常高，但是單純脛骨平臺后側骨折的發生率較低，傳統的Schatzker分型以X線為根據，不能對后側損傷情況進行較好的觀察，未對后側平臺骨折進行單獨分型。Khan^［5］曾經對累及后側平臺的骨折進行單獨的分型，但僅僅定義了累及后側平臺骨折的內側平臺骨折及外側平臺骨折，對單純后側平臺骨折未行詳盡描述。羅從風^［4］從三維重建的角度上根據脛骨平臺受力及治療方面提出三柱分型理論，其將脛骨平臺切到腓骨頭的平面模擬為一橢圓形的結構，做脛骨粗隆與橢圓中心的連線，自橢圓中心點做外側腓骨頭前緣的切線，再以次線為標準，向內側做一條鏡像的線，這三條線分別把平臺分為內側柱，外側柱以及后柱，這統一為“脛骨平臺水平面三柱分型”。X線檢查其漏診率較CT高很多，對于脛骨平臺骨折，如果條件允許應該對其進行CT檢查，必要時進行三維重建，以便充分評估其骨折類型，從而制定合理的治療方案。（見圖3）

以往對于SchatzkerⅠ～Ⅳ脛骨平臺骨折，對其是否合并后側平臺骨折并不關注，手術切口通常選擇前外側切口或者內側切口，輔助LCP與拉力螺釘對骨折塊進行固定，一方面術中對后側平臺的復位很難達到解剖復位，另一方面，往往術后發現后側骨折塊下沉移位。以往觀念認為，后側平臺并不承擔沉重作用，術中不需要對其進行解剖復位，而近年來的研究發現，后側平臺關節面下降會明顯增加骨性關節炎的發生率^［2，6］。

手術切口多使用前外側切口與內側切口，但是這兩種切口對后側平臺的骨折難以達到解剖復位的效果，因此部分學者提出了采用后側的切口。較早的學者就有報道采用后側S型切口來復位后側平臺關節面，術中切斷腓腸肌內側頭，剝離后打入接骨板^［7］；Calson^［8］在2005年報道了采用后內側及后外側雙切口來治療后內側和后外側平臺骨折。Chang^［9］報道了采用后外側直切口來治療累及平臺后側的骨折，術中將腓腸肌外側頭牽拉開，切斷腘肌，同時用橡皮條保護腘神經血管。以上切口均可以暴露從后面暴露脛骨平臺的骨折端，對其進行解剖復位，其后打入支撐鋼板，但是由于后側的血管神經較為豐富，從一定程度上增加了神經血管損傷的發生率，同時由于需要切斷腘肌與比目魚肌，對術后膝關節功能及穩定性產生了一定影響。羅從風教授采用后側倒“L”型切口進行暴露，可以用肌肉包裹神經血管束對其進行保護，大大降低了術中神經血管損傷的幾率，且此切口不跨關節，對術后膝關節屈伸活動度不產生影響。因此，采用后側倒“L”型切口，術中確實能夠較好的暴露骨折端，同時減少腘窩神經血管束的損傷。但是本組患者術后有4名出現小腿麻木，查閱文獻，大部分后側切口均有不同程度此并發癥，為損傷隱神經所致，因此采用后側切口時，需要對隱神經進行分離保護，降低術中損傷幾率。

在內固定器的選擇方面，以往常常使用鎖定鋼板或者LC-DCP從內側或外側固定骨折。也有部分學者報道了在閉合情況下，采用斯氏針進行撬撥復位，然后從前向后打入拉力螺釘固定，但是需要嚴格臥床8周避免骨折移位^［2］。羅從風認為，這樣的固定并不能起到較好的力學固定作用，合理的固定方式應該使用后側的支撐鋼板^［4］。在內固定物的選擇上，由于平臺后方的解剖輪廓并不規則，與干骺端移行區彎度較大，臨床上尚無符合該解剖特點的內固定物，根據既往的經驗，使用LC-DCP、重建鋼板、“T”型鋼板及三葉草鋼板（或減去尖端）等適度預彎后進行支撐固定，其短期臨床結果無明顯差別。最新的生物力學研究發現，T型鋼板與拉力螺釘、鎖定鋼板、LC-DCP相比較，對于骨折的固定穩定性及內固定的強度方面都顯著高于其他三種固定方式^［10］。

目前國內外對脛骨平臺后側骨折治療的報道較少，其中De Boeck^［11］報道了7例后內側平臺骨折的患者采用后側切口輔助鋼板治療，術中都能對骨折進行較好的復位與固定，術后不同程度的發生了屈伸功能喪失，屈曲平均損失18°，伸直7°，其中1例患者發生了下肢深靜脈血栓；Carlson^［8］報道采用后側雙切口治療后側雙髁骨折，療效滿意，但也有1例患者發生下肢深靜脈血栓，1例切口感染，3例隱神經損傷。Tao^［12］采用改良的后外側切口治療脛骨平臺骨折時，也取得較好療效，但是11例患者中的5例發生了5°的屈曲攣縮畸形。從國內外報道可以看出，對于累及平臺后側骨折的治療，采用后側切口與支撐鋼板治療均取得較好療效，但是也存在一定并發癥的危險。首先是隱神經損傷，在缺血狀態下，小隱靜脈與腓腸內側皮神經有時不易識別，在采用倒“L”切口時，腓腸內側皮神經始終位于小隱靜脈外側，術中需要注意識別，避免誤傷。而采用支撐鋼板治療，術后易較早開始關節屈伸活動鍛煉，防止術后關節屈伸攣縮的發生。

累及脛骨平臺后側的治療目前較為主流的觀念為后側入路輔助支撐鋼板固定，本組患者也采用此種療法，取得較好療效。但在提高手術療效，避免術后并發癥方面還沒有太多經驗，今后將繼續總結病例，及時交流。另外，本組患者僅為低能量損傷型患者，對于高能量損傷患者將進行病例總結后再行報道。

參考文獻

1 Barei DP，O'Mara TJ，Taitsman LA，et al.Frequency and Fracture Morphology of the Posteromedial Fragment in Bicondylar Tibial Plateau Fracture Patterns［J］.Orthop Trauma，2008，22:176–182.

2 Hsieh CH，Huang HT，Liu PC，et al.Anterior approach for posteromedial tibial plateau fractures［J］.Kaohsiung J Med Sci，2010，26（3）:130-135.

3 羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型［J］.中華創傷骨科雜，2009，11（3）:201-205.

4 羅從風，姜銳，仲飆，等.經后側人路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后側劈裂骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9:6-9.5 Khan RM，Khan SH，Ahmad AJ，et al.Tibial plateau fractures.A new classification scheme［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，375:231-42.6 Weinlein J，Schmidt A.Acute compartment syndrome in tibial plateau fractures--beware［J］.Knee Surg，2010，23（1）:9-16.7 Stainier H.Treatment of fractures of the tibial plateau［J］.Rev Med Liege，1963，15（18）:730-737.8 Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fracture［J］.Orthop Trauma，2005，19:73-78.9 Shi-Min Chang，He-Ping Zheng，Hai-Feng Li，et al.Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateral approach for direct exposure and buttress plate fixation［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2009，129:955–962.10 Zhi-Min Zeng，Cong-Feng，Luo a，et al.Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation Knee［J］.2010，28:123.11 De Boeck H，Opdecam P.Posteromedial tibial plateau fractures.Operative treatment by posterior approach［J］.Clin Orthop Relat Res，1995:125-128.12 Tao J，Hang DH，Wang QG，et al.The posterolateral shearing tibial plateau fracture:treatment and results via a modified posterolateral approach［J］.Knee，2008，15:473-479.

圖1 患者騎自行車摔倒致左脛骨后外側平臺骨折，三柱分型中屬于后柱與外側柱骨折

圖2 采用后外側切口同時輔助T型支撐鋼板內固定，術中解剖復位，固定牢固

圖3 脛骨平臺三柱分型示意圖