剖宮產同時子宮肌瘤剔除術56例臨床分析

摘 要 目的：探討剖宮產術中子宮肌瘤剔除的安全性、可行性。方法：回顧性分析56例剖宮產并子宮肌瘤剔除術，并與單純剖宮產組比較手術時間、術后出血量，術后病率、住院天數，同時討論子宮肌瘤孕婦在剖宮產同時行肌瘤剔除的指征、禁忌證及防止術中出血的方法。結果：顯示兩組間手術時間、出血量、術后病率、住院天數差異均無顯著性。結論：剖宮產術中子宮肌瘤的處理應根據肌瘤位置、大小、患者的全身情況及術者的技術、經驗，以安全為前提，權衡利弊，實施個體化方案，由有經驗的醫生在剖宮產同時有選擇性地行子宮肌瘤剔除術，是安全可行的，大大減少再手術幾率，減輕患者經濟及思想負擔。

關鍵詞 剖宮產 子宮肌瘤剔除術 安全性

AbstractObjective:To explore the safety and feasibility of cesarean section plus myomectomy.Methods:56 patients were performed casareat section and myomectomy，operating time and bleeding volume after operation and complicating disease and hospital stayswere observed，operatic indication and contraindication and methods of stop bleeding were analyzed.Results:Operating time wasn't obviously extended.Loss of blood was not obviously increased during the operation.The number of days staying in hospital did not grow.There were no distinctive differences in blood over loss after the operation and inregular cesarean section.There didn't occur any advanced stage of blood loss in womb.Conclusion:It is easy and safe to operate cesarean section plus myomectomy，reducing the rate of reoperation and relieving patients from economic and ideological burden.

Key WordsCesarean section;Myomectomy;Safety

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，生育婦女中發病率為20%～30%，而妊娠合并子宮肌瘤的發生率在國外報道是0.05%～5%^［1］。近年來，隨著剖宮產率的上升及晚婚、晚育、高齡孕產婦的增多，術前檢查和術中發現子宮肌瘤者也日益增多，治療仍以手術為主?，F我院近3年收治妊娠合并子宮肌瘤56例的治療情況介紹如下。

資料與方法

一般資料：2007年1月～2010年1月我院產婦總數2612例。其中妊娠合并子宮肌瘤56例，約占產婦總數的2.1%，單純漿膜下肌瘤15例，單純肌壁間23例，單純黏膜下肌瘤1例，漿膜及肌壁間混合肌瘤17例；最小肌瘤0.5cm，最大肌瘤12cm；初產婦50例，經產婦23例，行子宮肌瘤剔除54例。經產婦無生育要求并多發性子宮肌瘤行剖宮產加次全子宮切除2例，年齡21～41歲，平均28歲。隨機選擇同期的單純子宮下段剖宮產56例為對照組，兩組患者均足月妊娠、年齡、剖宮產指征無明顯差別，具有可比性。

治療方法：兩組病例均采用連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。①對照組：行單純子宮下段剖宮產術。②觀察組：首先按常規行子宮下段剖宮產術，然后在瘤體周圍注射垂體后葉素4U，如血壓高者則持續靜滴生理鹽水500ml+催產素20U下行子宮肌瘤剔除手術。漿膜下子宮肌瘤：用止血鉗鉗夾瘤體基底部完整切除肌瘤，創面用1～0 Dwxon線間斷縫合止血。肌壁間肌瘤：在肌瘤附著處作梭形切口，長度小于瘤體，切開漿肌層，鈍性或銳性剝出肌瘤，創面用1～0 Dexon線縫合。黏膜下肌瘤：用止血鉗夾后，完整切除肌瘤，基底部寬者，先在黏膜面作切口，完整剝除肌瘤后用2～0 Dexon線間斷縫合創面止血。特殊情況：較大的肌壁間肌瘤切除時，助手用手夾住兩側子宮動脈，以減少出血。宮頸部肌瘤作橫切口剔除。對于子宮前壁橫切口處的較大肌瘤，因影響切口的大小和胎兒的娩出，先剔除肌瘤，在瘤體上做橫形切口直達瘤核，鈍性剝除，然后沿肌瘤瘤腔切開子宮下段肌層娩出胎兒，之后及時在子宮肌層及瘤腔周圍分別注射垂體后葉素4U，妊娠期行肌瘤剔除術，應強調不要剪掉肌瘤周圍的子宮肌壁肌層組織，保留富余的組織使之不致在剔除肌瘤后因組織回縮而增加剔除傷口的張力，影響傷口愈合。如果為帶蒂漿膜下肌瘤，蒂部切口也應距子宮壁一定距離，保留一些蒂部的子宮肌層組織以備其回縮，并可利用其覆蓋傷口。

觀察指標：術中觀察手術時間、出血量，術后觀察術后病率、血性惡露時間、住院天數等。

結 果

兩組術中情況比較：單純子宮下段剖宮產術手術時間最短25分鐘，最長50分鐘，平均40分鐘；剖宮產加子宮肌瘤剔除最短30分鐘，最長75分鐘，平均50分鐘。觀察組手術時間無明顯延長。術中出血量對照組最少150ml，最多600ml，平均200ml，發生宮縮乏力產后出血3例。觀察組術中出血最少200ml，最多700ml，平均250ml，未發生產后出血病例。觀察組術中出血量無明顯增多。

兩組術后情況比較：兩組術后常規使用頭孢類抗生素3～4天，縮宮素3天。觀察組術后病率3例約占5%（術后6天每天測體溫2次，2次達到或超過38℃），對照組術后病率4例占6%。觀察與對照組血性惡露均為7天，兩組都未發生晚期子宮出血，平均住院天數6天。隨訪6個月～3年，有2例再發肌瘤者，切除子宮肌瘤均送病檢，病理報告：均為子宮平滑肌瘤，其中肌瘤紅色變性2例。

討 論

適于剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的病例：孕婦Hb＞100g/L，漿膜下帶蒂肌瘤、黏膜下肌瘤、子宮切口周圍肌瘤、向宮腔或腹腔突出的邊緣清楚的肌壁間肌瘤，有人建議對于高齡孕婦、多發肌瘤、無再生育要求者，剖宮產同時可行子宮切除術。

不適于剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的病例：邊緣不清的肌壁間肌瘤、闊韌帶內、宮角部、子宮后壁、宮頸部肌瘤，應放棄行肌瘤剔除術。妊娠合并心臟病、子癇、心衰、DIC等危重病人，或術中因宮縮乏力失血較多的病例，以不剔除為好。對未予剔除肌瘤者，應在產后定期復查。

術中出血的預防及處理：全面評估病人情況，備足血源，術前使用抗生素，術中掌握好適應證，在肌瘤周圍注射垂體后葉素，或持續靜滴縮宮素，按摩肌瘤局部片刻后，待瘤體界面會變得清晰，切口大小接近肌瘤長徑，一次深達肌核外包膜，邊分離邊結扎包膜血管，盡量不進入宮腔；對肌瘤周圍怒張血管，先行結扎。為減少術中出血，助手可協助按壓兩側子宮動脈或上子宮止血帶暫時阻斷雙側子宮動脈血流，還有髂內動脈或子宮動脈結扎^［2］，合理使用止血藥物，如明膠止血海綿、立止血和凝血酶等。

剖宮產同時是否行子宮肌瘤剔除術的可行性探討：剖宮產同時是否行子宮肌瘤剔除術一直存在爭議。一種觀點認為，由于妊娠時子宮肌壁血供豐富，術中易出血，妊娠期肌瘤充血變軟，加之胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤周圍界限不清，手術難度較大，且產后腫瘤可變小，因而有人認為剖宮產時子宮肌瘤可先不處理^［3］。然而有的學者持相反的觀點，認為妊娠時子宮肌瘤邊界大，多較清楚，易于分離，同時，妊娠子宮對催產素敏感，術中失血量與單純剖宮產術失血量比較無顯著性差異，與非孕期子宮肌瘤剔除術比較，難度無明顯增加。剖宮產術中如不同時處理肌瘤可能會影響子宮收縮，導致盆腔感染幾率增加，并且再次手術又增加了孕婦的痛苦和經濟負擔，因此主張剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術^［4］。

剖宮產術中子宮肌瘤的處理應根據肌瘤位置、大小、患者的全身情況及術者的技術、經驗，以安全為前提，權衡利弊，實施個體化方案，由有經驗的醫生在剖宮產同時有選擇性地行子宮肌瘤剔除術是安全的，本組56例剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術，手術時間及術中失血量均無明顯增加，也未增加術中、術后病率及對產后復舊造成不良影響，為了減輕孕婦的痛苦和經濟負擔，避免二次開腹手術及對手術的恐懼，剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術是安全可行的，但對于肌瘤基底部較寬大、位于宮角鄰近大血管、闊韌帶鄰近子宮動脈和輸尿管、宮頸鄰近膀胱、子宮下段后壁等肌瘤，估計術中出血難以控制，或易損傷輸尿管、膀胱，應根據手術醫生經驗、搶救條件、能力而謹慎對待^［5］。

參考文獻

1 Michalas SP，Oreopoulou FV，Papageorgiou JS.Myomectomy during pregnancy and caesarean section.Human Reproduction，1995，10:1869.

2 Sapmaz E，Celik H，Altungul A Bilateral ascending uterine artery ligation vs·tourniquetuse for hemostasis in cesarean myomectomy Acomparison J Reprod Med，2003，48:950.

3 唐良萏.卞度宏妊娠合并子宮肌瘤的處理.實用婦產科雜志，1999，15（2）:65.

4 喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理［J］.中國實用婦科與產科雜志，2001，17（3）:179-180.

5 向乾容.剖宮產術時子宮肌瘤剔除術58例分析.醫學理論與實踐，2007，20（2）:206-207.