脛骨平臺骨折33例治療體會

由于經濟的發展和交通工具的增多，交通撞擊傷也增加，脛骨平臺骨折也成為常見骨折。脛骨平臺骨折治療方法較多，有保守治療和手術治療，手術治療方法更是層出不窮，但也經常出現一些并發癥。近年來隨著手術和內固定物的發展進步，手術治療采用對骨外軟組織刺激最小，在最符合解剖學的位置上獲得骨性愈合，最大限度的恢復膝關節的功能。2003年5月～2009年10月采用保守及不同的手術治療脛骨平臺骨折33例，通過隨訪進行了分析，現報告如下。

資料與方法

本組患者33例，男27例，女6例，年齡22～51歲，平均34歲。致傷原因：交通傷17例，高處墜落傷8例，重物砸傷5例，摔傷3例；閉合性骨折28例，開放性骨折5例；合并損傷：側副韌帶損傷5例，半月板損傷8例，交叉韌帶損傷3例，血管損傷1例，骨筋膜室綜合征1例。

按Schatzker分類法，將脛骨平臺骨折分為6型：①Ⅰ型：單純劈裂骨折4例；②Ⅱ型：劈裂合并塌陷骨折7例；③Ⅲ型：單純中央塌陷性骨折8例；④Ⅳ型：涉及脛骨嵴的平臺骨折6例；⑤Ⅴ型：雙髁骨折5例；⑥Ⅵ型：伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折3例。

治療方法：①保守治療：本組共4例，其中Ⅰ型3例，入院48小時內冰敷，抽出關節內積血，棉花墊加壓包扎，用長腿石膏托外固定，早期行股四頭肌鍛煉，2周后拆除石膏，更換鉸鏈型膝關節支具固定，早期進行膝關節功能鍛煉，但要延遲負重。Ⅴ型伴嚴重粉碎1例，行骨牽引和早期功能鍛煉，6周拆除牽引，帶支具功能鍛煉，延遲負重。②手術治療：本組29例，解剖鋼板固定10例，T型支持鋼板固定6例，L型鋼板固定8例，松質骨螺釘固定3例，松質骨螺釘加鋼針固定2例，植骨23例。合并傷的處理：交叉韌帶修補3例，側副韌帶修補5例，血管吻合1例，半月板修補5例，半月板切除1例。

結 果

本組隨訪6個月～3年，骨折均骨性愈合，膝關節穩定性良好，側方加壓實驗陰性，臨床表現及X線均未見創傷性關節炎表現，膝關節功能伸膝0～6°，屈膝均超過100°。據Rasmussen^［1］提出的脛骨髁部骨折膝關節功能評分，本組兩例18分，其余均在20分以上，20分以上者為優良，優良率達94%。

討 論

對于脛骨平臺骨折采取怎樣的治療措施要對每例患者做具體的分析評估，首先要結合病人的年齡、對膝關節活動的要求、受傷機制、X線、CT影像資料、骨折分型，必要時做膝關節側方應力試驗。一般情況下對于無移位且無合并傷的骨折，穩定性好，關節面塌陷小于5mm，采用閉合復位、石膏或支具固定，早期行膝關節主動功能鍛煉，愈后也是很好的。

手術切開復位內固定治療有移位的脛骨髁骨折，已成為今日的主流。其目的是：恢復脛骨髁的正常解剖形態，使用可靠的內固定，以便術后盡早活動關節，從而獲得良好的功能結果^［2］。在手術過程中，尤以恢復關節面的高度和完整性為重要，所以手術治療的根本目的是要恢復關節面的解剖完整性及脛骨平臺的高度，并且最好在C臂X線透視下行關節面的撬拔復位，或微創關節鏡下撬起骨塊，恢復脛骨平臺高度，以達到目的。

手術方式上采用脛骨平臺下方干骺端皮質處開骨窗、間接恢復關節面的高度及完整性，效果比較理想，但存在撬拔復位后骨窗內空虛，這就需要關鍵的步驟，即骨窗內植骨支撐關節面再塌陷，植骨材料作者選擇了大部分自體游離髂骨、小部分的同種異體骨，這樣使脛骨平臺關節面達到穩定平整的復位。同時可糾正膝關節理想的力線，解決了術中對關節面的平整性和骨塊穩定性的問題，降低了晚期可能出現創傷性關節炎造成關節功能障礙的可能性。術后隨訪，無創傷性關節炎出現。

術前評估：對軟組織和骨骼都很重要，這樣可以減少并發癥的出現，尤其是感染和皮瓣壞死的問題。選擇手術時機很重要，除開放骨折，傷后1周手術最好，可能保證軟組織再修復的時間，特別對于嚴重的粉碎性骨折，因切口長，廣泛的組織和骨膜剝離，內固定物又增多，術后感染的機率就很大。再者，術中Y形切口應慎用，以膝正中線縱形切口或內外側兩個切口（兩者相距至少7cm）為好^［3］。為避免皮瓣壞死，術時應將皮瓣和皮下組織一起翻開，本組有2例感染，導致鋼板外露，造成病人住院時間長、費用高，甚至不滿意。因此，要做好術前評估。

術后康復：根據骨折的穩定程度及術后骨折固定的牢靠性，盡可能早期應用CPM治療，鍛煉膝關節的活動度，對以后的關節功能是有益的。Salter認為：CPM可增加關節的營養代謝能力，刺激多能使間質細胞分化成關節軟骨，加速關節軟骨與周圍組織的愈合^［4］。同時可防止關節粘連和僵硬。本組中使用CPM治療的關節伸屈范圍功能均在0～100°。延緩負重避免骨折再次塌陷和移位是必須的。因此，骨折3～4個月內以非負重功能鍛煉最好。

參考文獻

1 Rasmussemps.Tibial condylar factures.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment.J Bone joint Surg（AM），1973，55:11-31.

2 王亦璁，主編.骨與關節損傷.北京:人民衛生出版社，2001:1038.

3 榮國威，翟桂華，劉沂，等（譯）.骨科內固定.北京:人民衛生出版社，1996:386.

4 Salter RB.Thebiologie xoncept of continuous passive motion of syonviol joints.CLIN Orthop，1989，242:12.