微創(chuàng)側(cè)腦室引流并注入尿激酶治療腦室出血31例臨床觀察

摘 要 目的：評價微創(chuàng)側(cè)腦室引流并注入尿激酶治療原發(fā)性腦室出血的臨床價值。方法：選擇31例原發(fā)性腦室出血的患者，進行微創(chuàng)鉆孔腦室外引流，同時腦室注入尿激酶，清除腦室內(nèi)血腫。結果：單側(cè)腦室引流18例，雙側(cè)引流13例；恢復良好9例，生活基本自理7例，需他人照料8例；后期植物生存2例，死亡5例，其中腦室再出血死亡2例，術后合并肺感染、應激性潰瘍死亡3例。結論：微創(chuàng)側(cè)腦室引流并注入尿激酶是一種治療原發(fā)性腦室出血簡便而有效的方法。

關鍵詞 微創(chuàng) 尿激酶 腦室出血 側(cè)腦室引流 穿刺

腦室出血在急性腦血管疾病中較為常見，占自發(fā)性腦出血的20%～60%，其中55%的患者出血量少，預后好；而出血量多者病情兇險，死亡率據(jù)文獻報道達42.6%～83.3%^［1］。

資料與方法

一般資料：2005年1月～2010年5月收治腦室出血患者31例，所有患者均符合1995年全國第四屆腦血管病會議關于腦出血的診斷標準^［2］，并經(jīng)頭顱CT證實，男22例，女9例，年齡36～72歲，其中36～50歲12例，50～65歲11例，65～72歲8例；有高血壓病史19例，無高血壓病史或病史敘述不清者12例。

臨床表現(xiàn)：術前意識障礙用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）計分，評分9～13分15例，7～9分13例，5分以下者3例；頭痛伴惡心、嘔吐13例，體溫超過39℃者4例，視乳頭水腫11例，去大腦強直或弛緩狀態(tài)2例，全部病例均經(jīng)頭顱CT證實腦室出血；其中單側(cè)腦室出血18例，量多、呈鑄型腦室擴大；雙側(cè)腦室并三腦室出血3例；全腦室出血10例，占位效應明顯的5例，合并急性腦積水1例。

病情演變：發(fā)病至手術時間在6小時以內(nèi)12例，6～24小時者19例，所有患者均起病急驟，病情重，進展快，瞳孔早期變化。

治療方法：所有患者均于發(fā)病后給予調(diào)控血壓、脫水、降顱壓、預防并發(fā)癥等一般治療的基礎上，全部病例均在24小時內(nèi)行微創(chuàng)引流術，其中發(fā)病6小時內(nèi)12例，6小時后19例。使用YL-1型一次性血腫穿刺針，取前額中線旁開1.5～2cm，發(fā)際后2cm進針，進針穿刺方向指向兩側(cè)外耳道假想連線的中點，進針5～6cm時到達腦室內(nèi)，穿刺針在顱骨上自鎖固定，拔出針芯后即有陳舊性血性腦脊液流出，生理鹽水沖洗，置換腦室內(nèi)血凝塊，然后注入含尿激酶1萬U的生理鹽水3～4ml，關閉引流管2～4小時后開放引流，每日沖洗2次。術后早期腦室引流袋低放位置，腦室系統(tǒng)回復通暢后，血性腦脊液顏色變淡（大多需要48小時），應將連接引流管的引流袋固定在高于側(cè)腦室的平面10～15cm水平，根據(jù)CT復查情況和腦脊液引流形狀調(diào)整尿激酶用量及放管時間，術中注意無菌操作，術后加用抗菌素。術后1、3、5天復查CT，腦室內(nèi)積血或血腫基本排盡后，試夾管24小時，若無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時可拔出穿刺針。

結 果

全組病例腦室引流6～15天，平均8.6天。治療后按照國際格拉斯哥預后評分，良好9例，生活基本自理7例，需他人照料8例，后期植物生存2例，死亡5例。死亡原因包括再出血、腦疝和合并肺部感染、多器官功能衰竭。其中腦室再出血死亡2例，術后并發(fā)肺感染、應激性潰瘍及多器官功能衰竭死亡3例。

討 論

原發(fā)性腦室出血是側(cè)腦室側(cè)壁脈絡叢、室管膜及室管膜下組織出血引起，是高血壓性腦出血中的危急重癥。多數(shù)學者認為高血壓是腦室出血的主要原因^［3］。嚴重的腦室出血對腦室周圍組織如下丘腦和腦干等，可產(chǎn)生直接壓迫和刺激作用，引起腦脊液循環(huán)通路梗阻、腦室擴張，導致顱內(nèi)壓急驟升高，如果腦干受壓時間過長，可導致腦干功能和腦皮質(zhì)的不可逆損傷，死亡率極高。

應用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進行微創(chuàng)鉆孔腦室外引流術，操作簡便，局麻下進行，手術時間短，創(chuàng)傷小，早期解除血腫壓迫，減少手術本身對患者的損害，縮短病程，減少并發(fā)癥，有利于患者康復，改善了患者的生存質(zhì)量，降低了醫(yī)療費用。但術中定位要準確，嚴格無菌操作，同時使用長度適當?shù)拇┐提槪┐提槕蚤L于所測量的長度，以避免腦室回縮時，引起穿刺針退出腦室，而導致腦室引流不暢。術后早期還應進行腰穿，按照“等量置換”的原則，用生理鹽水置換出血性腦脊液，以保障腦室系統(tǒng)循環(huán)通暢。

手術時機的選擇從文獻報道^［4］及筆者的經(jīng)驗來看，手術應盡早進行，積極解決梗阻性腦積水，引流出腦室中的血液，特別是中線部位的血液血塊，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所知的惡性循環(huán)，以提高治愈率及生存質(zhì)量。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異纖溶酶的直接激活劑，可使纖溶酶原中的精氨酸－纈氨酸的化學鍵斷裂，使纖維蛋白降解，有較強的溶解血腫作用，具有無抗原性和毒性，可反復應用，不良反應小等優(yōu)點，適用于腦室內(nèi)積血較多，腦室內(nèi)鑄型及小腦、腦干出血破入第三、四腦室者，是目前較理想的藥物^［5］。因而腦室引流加上尿激酶腦室內(nèi)灌注，尿激酶可以通過腦內(nèi)血腫破入腦室的裂口進入腦內(nèi)血腫中將其溶解后流入壓力低的腦室內(nèi)，再通過引流管被引出體外.能夠進一步降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織的損害，促進神經(jīng)功能的恢復及降低病死率均有效果。

參考文獻

1 杜輝標.腦室出血的處理［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2002，7（3）:139.

2 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:379.

3 趙繼宗，王忠誠.腦室內(nèi)出血［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1991，7（1）:6.

4 劉文廣，第榮詳.超早期微創(chuàng)治療腦室出血48例報告［J］.河南實用神經(jīng)疾病雜志，1995，11（1）:51-52.

5 張劍寧，趙崇智，孫四方.早期應用尿激酶吸引術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1991，4:265.