普通肝素治療不穩定型心絞痛療效觀察

摘 要 目的：探討普通肝素對不穩定型心絞痛的臨床療效。方法：將58例患者隨機分治療組和對照組各29例，對照組給予硝酸脂類，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，阿司匹林腸溶片，血管緊張素轉換酶抑制劑等；治療組在此基礎上加普通肝素。結果：治療組明顯減少心絞痛發作頻率（P＜0.01）；改善臨床癥狀，對改善心電圖缺血性S-T段壓低明顯優于對照組（P＜0.05）。結論：普通肝素對于不穩定型心絞痛有良好療效，便宜實用，在監測APTT下安全有效，值得臨床推廣使用。

關鍵詞 普通肝素 靜脈泵入 不穩定型心絞痛

AbstractObjective:To investigate clinical efficacy of heparin treatment in unstable angina pectoris patients.Methods:58 patients were randomly divided into treatment group and control group，each were 29 cases.Nitrates，β-blockers，calcium antagonists，aspirin enteric coated tablet，angiotensin-converting enzyme inhibitors were given in control group.And on this basis，heparin was added in treatment group.Results:The frequency of angina pectoris in the treatment group was reduced significantly（P＜0.01）.And the clinical symptoms and ischemic ST segment depressed of electrocardiographic improved in the treatment group was also better（P＜0.05）.Conclusion:The effect of heparin treatment in unstable angina pectoris is reliable and under APTT monitoring this treatment is safe enough for clinical use.

Key Words Heparin，Intravenous pump，Unstable angina pectoris

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分為心絞痛型、心肌梗死型、無癥狀性心肌缺血型、心力衰竭、心律失常型、猝死型5型。而心絞痛型可分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛。不穩定型心絞痛介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的中間狀態，是急性冠脈綜合征之一，病情不穩定容易發展為急性心肌梗死或發生猝死，有效治療不穩定型心絞痛極為重要^［1］。2008年10月～2010年6月采用普通肝素治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛，現將情況報告如下。

資料與方法

收治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛病人58例，均符合1979年國際心臟病學會和協會及世界衛生組織“缺血性心臟病”的命名及診斷標準^［2］。隨機將患者分兩組，其中治療組29例，男16例，女13例，平均年齡61歲。發病類型：初發型心絞痛16例，變異型心絞痛2例，梗死后心絞痛6例，惡化型心絞痛5例；對照組29例，男15例，女l4例，平均年齡63歲。發病類型：初發型心絞痛15例，變異型心絞痛3例，梗死后心絞痛5例，惡化型心絞痛6例，兩組在年齡、性別、病情程度構成比上差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

治療方法兩組病例均常規給予硝酸鹽類，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，阿司匹林腸溶片，血管緊張素轉換酶抑制劑等。治療組在此基礎上加用普通肝素3000U靜脈推注，接著用12U/（kg·小時）加0.9%NS靜脈泵入，每4～6小時查1次APTT，并據APTT調整肝素靜脈泵入速度，APTT維持于50～70秒，連續使用48小時；后改為7500U皮下注射，12小時1次，共3～5天^［3］。具體方法，見表1。

療效判斷標準：①顯效：胸悶胸痛消失，2周內未發作，靜息心電圖為正常或大致正常心電圖；②有效：胸悶胸痛緩解或消失，但2周內仍有心絞痛發作，但頻率減少50%以上，靜息心電圖ST-T明顯改善＞50%或（和）T波轉為直立；③無效：胸悶胸痛無緩解，心絞痛仍發作，心電圖ST-T無改變，甚至出現急性心肌梗死或猝死。

統計學處理：所有資料均進行統計學處理，采用t檢驗；P＜0.05為差異有顯著性。

結 果

兩組療效：治療組顯效12例，有效15例，無效2例；對照組顯效9例，有效10例，無效10例。采用t檢驗，兩組臨床療效差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

不良反應：治療組有2例出現注射部位瘀斑，1例黑便少量，2例胃腸道反應；對照組有1例出現黑便少量，2例胃腸道反應，兩組無顯著差異。

討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛（UA）是冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內出血，斑塊纖維帽出現裂隙，表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，導致不穩定的心肌缺血性狀態。斑塊破裂引起血小板聚集，而血小板釋放血栓素A及其他活性物質，形成血小板血栓。此血栓可因血液沖擊而破裂，形成遠端心肌小動脈內栓塞而引起心肌缺血及小灶壞死^［4］。故目前主張用抗凝療法治療心絞痛，以減少和防止血小板聚集和血栓形成。治療以抗凝、抗血小板、擴冠、調脂，改善心室重構，穩定斑塊及血管內皮功能為主，常規使用硝酸酯類、β受體阻滯劑、阿司匹林腸溶片、鈣拮抗劑及血管緊張素轉換酶抑制劑，他汀類等。其主要作用是擴張外周血管減低心臟前后負荷，抑制心肌收縮力，減慢心律，從而減少心臟耗氧量。擴張和（或）解除冠脈痙攣，改善冠脈血流量，增加缺血心肌供血，調脂，穩定脂斑及血管內皮功能，達到緩解心絞痛和心肌缺血的目的。

普通肝素（SH）有抗凝作用，肝素的抗凝作用非常迅速、強大。肝素的抗凝機制在于可與血漿中的抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合成復合物。AT-Ⅲ是一種α2-球蛋白，是凝血酶的抑制物，它對某些激活的凝血因子如Ⅻa、激肽釋放酶、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa、和a均有抑制作用，但不能溶解已形成的栓子。因此，在正常情況下AT-Ⅲ起到抗凝的作用，肝素與AT-Ⅲ結合后則大大加強了后者的抑制凝血因子的作用。故肝素是通過凝血過程的多個環節而發揮作用，但其中以抑制Xa為主，且在低濃度時即可產生作用，抑制了血液有形成分的聚集，間接加速了其溶解過程，從而有效地預防冠狀動脈內血栓形成，同時可促進冠脈側支循環的建立，靜脈注射肝素時還可使脂蛋白質酶釋放和穩定，因而降低血漿甘油三脂。因此，肝素可降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛患者的高凝狀態，減少非閉塞性血栓形成與擴展，減少冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛患者發生心肌梗死和猝死的機會，且無加重誘發出血等不良反應。

本文通過臨床觀察證實，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛患者在常規治療的基礎上同時加用肝素，可以減少發作，心電圖缺血明顯改善，且肝素不良反應小，有效劑量安全，是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛的有效抗凝藥物，價格便宜，易被患者接受，值得臨床推廣。

參考文獻

1 中華醫學會心血管病分會.中華心血管雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28（6）:409.

2 徐濟民.缺血性心臟病診斷的命名及標準-國際心臟病學會和協會/世界衛生組織臨床命名標準化專題組的聯合報告.國際心血管病雜志，1979，6:3.

3 胡大一.心血管疾病的溶栓及抗栓治療.北京:人民衛生出版社，2006:360-361.

4 呂蓓，沈衛峰.不穩定型心絞痛的治療進展［J］.心血管病學進展·醫學綜述，1998，19（1）:12-15.

表1 靜脈泵入肝素調整劑量表

表2 兩組療效比較（例）