老年慢性心力衰竭的臨床特點及護理體會

關鍵詞 心力衰竭 護理要點 老年人

心力衰竭（CHF）又稱充血性心力衰竭，而冠心病、高血壓性心臟病和肺心病是慢性心力衰竭最常見的病因。這是心臟因疾病、過度疲勞、排血功能減弱，以致排血量不能滿足器官組織代謝的需要，是心血管疾病發病率和死亡率最高的疾病之一。心力衰竭是老年人中的常見病、多發病，隨著人口老齡化的加劇，心力衰竭的發病率不斷上升，據統計，我國>65歲的老年人慢性心力衰竭的患病率為1.3%^［1］，是造成老年人死亡的常見原因之一。由于原發性疾病的影響和老年人機體應激、調節功能的減退，老年人CHF的臨床癥狀多不典型；對原發性疾病和并發癥治療或防護不當又成為老年人CHF常見的誘發因素。因此，結合臨床特點有針對性地做好老年人CHF的治療和護理就成為防治的重點。

臨床資料

本組患者82例，男51例，女31例；心力衰竭病程3個月～12年，平均4.2±2.3年；年齡65～86歲，平均68.1±5.2歲。均符合Framingham的心力衰竭診斷標準^［2］。

老年人心力衰竭的臨床特點

老年人CHF多繼發于冠心病、心肌梗死、高血壓、慢性阻塞性肺?。–OPD）、糖尿病心臟病變等?？珊喜⒛X血管病變或微血管病變，導致記憶力差，常伴有全身多種疾病存在，臨床癥狀復雜多樣，心力衰竭癥狀往往不典型^［3］，部分患者出現中度心衰仍無任何癥狀發生，有時僅表現為頭暈、表情淡漠、反應遲鈍、疲乏無力、下肢輕度浮腫及消化道癥狀食少腹脹等，易導致漏診和誤診，當某些誘發因素出現時，即可使疾病迅速發展為重度心衰，甚至危及生命。

患者常表現為活動后氣促、頭面頸部的大汗淋漓，陣發性呼吸困難、夜間咳嗽加劇、不能平臥，睡覺時呈半臥位時呼吸方舒適，否則即感胸悶、氣促；睡眠中常因胸悶、氣促而驚醒，坐起或起立后方可逐漸好轉。因為此時迷走神經興奮，支氣管分泌物增多，加重呼吸道阻塞而有可能突然發生窒息死亡。有些老年患者甚至可表現為白天陣發性呼吸困難，特別是餐后或體力活動后癥狀會加重。

老年患者在發生急性左心衰時，由于心臟血輸出量下降，造成腦供血不足，出現腦缺血癥狀。在腦血管硬化的基礎上，心力衰竭會加重腦供血不足，而導致腦神經細胞缺氧及功能減退，出現各種神經精神癥狀，出現疲乏、無力或頭暈，這常是老年患者心力衰竭最早出現的癥狀，同時還可出現表情淡漠、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡，意識障礙、失眠等癥狀，常常會與腦血管疾病混淆。由于心力衰竭還可導致胃腸道出血與低氧血癥，表現為納差、上腹脹痛不適、惡心、嘔吐等消化道癥狀，甚至可出現消化道出血，臨床極易誤診為消化道疾病。心力衰竭常易合并心律失常，二者互為因果，心律失常以房顫多見，其次為陣發性室上性心動過速和室性早搏。

血壓較平時升高，特別是舒張壓持續過高，特別容易發生左心衰。心衰時易合并腎功能障礙、代謝性酸中毒、低氧血癥和電解質紊亂等。左心衰竭時會突然感到胸悶、氣促，咳出大量白色泡沫痰，白天走路稍快或做輕微勞作后即感到心慌、胸悶、氣促。休息時脈搏較平時增加>20次/分，或呼吸增快4～5次/分以上。白天站立或坐著時不咳，平臥或夜間臥床后干咳；尿量減少，體重明顯增加；雙下肢水腫，尤其是足背浮腫，有時可伴有紫紺。

早期心衰由于患者能自由活動，極易被人們忽視，當病情加重，出現急性左心衰及肺部瘀血時，多數患者早期出現輕咳、氣促及肺底移動性啰音。臨床注意與老年人慢性支氣管炎、肺氣腫相鑒別^［4］。因此，凡患有支氣管哮喘或慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、糖尿病患者，還有體重超重者，發現征兆，立即做心臟功能方面的檢測。老年人免疫功能低下，癥狀多樣，反復發作，且病情變化快，心律失常、輸液、勞累、情緒激動、電解質紊亂常為誘發因素。應結合臨床征象全面分析，COPD的老年患者可因左心衰出現胸悶、氣促、咳嗽而誤診，如未做心電圖檢查，就可能會造成不良后果。

老年人CHF的護理要點

由于老年人CHF大多數無典型心悸、氣短等癥狀，要通過多種有效的手段與其進行溝通和交流，及時發現病情變化，向患者及家屬傳授預防知識，特別是要注意預防氣候變化引起的呼吸系統感染導致的疾病發生，它是誘發老年人CHF的最重要因素之一，曾有文獻報道^［5］，誘發老年人CHF的因素中呼吸道感染占48.8%。

密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征的變化，及時糾正發生的心律失常。對高血壓患者要嚴格控制高血壓，糖尿病患者應將血糖控制在理想水平。向患者宣教各項檢查目的與意義，使患者能夠了解積極配合治療與檢查，縮短病程。

做到人文關懷，做好患者的基礎護理和生活護理，保持患者皮膚清潔，預防壓瘡的發生，定期翻身、叩背，促進痰液的排出，預防墜積性肺炎的發生，病房定時消毒與通風，預防受涼、院內感染。

做好心理護理，消除緊張情緒，讓患者輕松的配合治療。患者常因病程漫長、癥狀反復發作、活動受限、治療、經費等多方面問題而產生過分恐懼、抑郁等表現，導致不同程度的心理障礙，使交感神經張力增高、兒茶酚胺釋放增加、血小板被激活、聚集度增加，全血黏度增高^［6］，從而誘發和加重CHF。

心力衰竭只能通過綜合治療控制病情緩解臨床癥狀，沒有完全控制或治愈的手段?？赏ㄟ^護理措施對患者早期預防、心理護理、基礎護理、生活護理、飲食調節、健康知識宣教等進行干預^［7］。指導患者適當的運動，宜采用室內或床上運動等方式，重度心衰者應絕對臥床休息，根據病情量力而行，避免因運動過量而導致病情加重。

心衰患者應做好飲食護理及氧療護理。飲食應給予易消化清淡的流質或半流質、低脂高蛋白、高維生素、含適量的纖維素。不宜食用刺激性、易產氣的食物。同時要預防便秘的發生，可常飲蜂蜜水、吃具有軟便功能的水果食物。如出現便秘可用番瀉葉泡茶飲、喝蓖麻油、吃麻仁潤腸丸等。少食多餐，晚餐宜提前少量，限制食物的總熱量，控制水鈉攝入量，適量限鹽，每日攝入量2～5g為宜，液體攝入量以每日1.5～2.0L，對難治性心力衰竭患者每日飲水量不宜超過600～800ml，要堅持持續性低流量吸氧。

準確執行醫囑，輸液速度宜慢，滴速控制在20～40滴/分，嚴格控制靜脈滴注液體量，及時糾正水電解質紊亂。使用洋地黃類強心藥物時要觀察脈率，嚴格掌握適應證、禁忌證，注意觀察用藥后的病情變化和不良反應的發生；應用利尿劑時，認真記錄出入量；應用血管擴張劑時，應注意體位性低血壓的發生，防止患者站立時摔倒。

指導患者進行適當的活動。穩定性心衰患者，運動鍛煉可提高運動耐量和生活質量。運動鍛煉可作為一種新的治療方法。運動必須依據心衰患者的承受能力而定，避免過度勞累而誘發加重心衰，量力而行。限制患者活動的原則為根據心力衰竭的嚴重程度采取端坐位（急性心力衰竭）、半臥位，Ⅰ度心衰不必限制日?；顒?；對日常活動就出現癥狀的Ⅱ度心衰患者，應避免劇烈和強度大的運動和工作；Ⅲ度心衰患者應絕對臥床休息。急性發作期的患者應臥床休息，取舒適的坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要松軟、暖和，以減輕對呼吸運動的限制，發作期的患者呼吸道分泌物增多、黏稠，咳痰困難，嚴重可引起窒息，必要時采取稀化痰液，協助排痰長期絕對臥床休息的患者要預防并發癥的發生，如血栓靜脈炎、深靜脈血栓形成、肺栓塞、墜積性肺炎等，可采取全身或肢體按摩，經常變換體位、叩背等方法來預防，體力活動應以活動后不感覺呼吸困難、乏力為宜。

參考文獻

1 顧東風，黃廣勇，何江，等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率［J］.中華心血管病雜志，2003，31（1）:3-6.

2 陳灝珠.心臟病學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2001:407-426.

3 陳國偉，鄭宗鍔.現代心臟內科學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2002:734-741.

4 成榮濤.老年左心衰竭誤診為慢性支氣管炎急性發作［J］.臨床誤診誤治，2003，16（1）:70-71.

5 呂林英，謝伯雅.老年人心力衰竭臨床特點及其防治的啟示［J］.心功能雜志，1986，8（3）:185.

6 楊菊賢.心血管疾病患者伴有焦慮或抑郁時的診斷與治療［J］.國外醫學？心血管疾病分冊，2002，29（2）:67-70.

7 葉任高.內科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2000:159-160.