影響護生實習工作中的安全因素分析及防范對策

臨床實習是護生理論聯系實踐的橋梁，是培養護生從護生轉向護士的重要階段。在實習的不同階段，由于多種因素導致護理差錯的發生，影響到臨床教學質量和護理安全。現對我院2007～2009年426名護生實習期間存在的護理安全隱患進行分析，并提出防范對策。

護生存在的安全隱患

實習早期（1～2個月）：①法律意識缺乏：《護士條例》第4章第21條規定：“在教學、綜合醫院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作”、“未取得護士執業證書的人員，不得從事診療技術規范規定的活動”。護生進入臨床實習之初，學習熱情高，好奇心強，積極主動做操作，特別想爭取做治療性操作的機會，有時帶教老師不在場的情況下，學生有機會就單獨去做，而沒有意識到自己的合法身份。②心理不適應：多數實習護士初到醫院對實習的積極性高，渴望把理論知識應用于臨床護理實踐。但同時又有自卑、盲從、懦弱、緊張等錯綜復雜的心理，一旦受挫便出現自我否定和焦慮，這種心理失衡產生的注意力不集中，必然給病人帶來醫源性的損傷。③基礎護理操作規范未掌握：如監測生命體征不知道異常未及時匯報，加藥抽吸不凈或提前加藥導致療效降低，翻身、更換床單時未先固定引流管等。④護理核心制度不熟悉：查對不認真加錯藥，與患者更換液體直呼床號未核對姓名導致更換液體錯誤。

實習中期（3～8個月）：①思維定性影響：實習中期護生緊張、依賴感等與實習初期相比逐漸消失，取而代之的是精神松弛，滿足于打針、發藥，機械地執行醫囑。個別護生怕被人瞧不起，不懂的問題裝懂，極易出現差錯。②缺乏溝通技巧：由于護生在臨床實習中對帶教老師懼怕，不愿意與帶教教師交流思想，同時也不懂得如何與患者進行成功的交流，或與患者及家屬溝通顯得膽怯、拘謹，回答過于直白、生硬，對患者提出有關治療、用藥疑問未能進行更深一步的核查，使患者及家屬對護生產生不信任甚至不滿情緒。③專業知識不扎實：是發生差錯的內在原因，業務知識缺乏、技術水平低下或不熟練，對藥物劑量、濃度、單位不明確，造成用錯藥物和藥物劑量。

實習后期（9～10個月）：①安全意識缺乏：在護生實習后期，部分護生認為自己對醫院環境、護理工作已較為熟悉，脫離帶教老師的監督，擅自執行醫囑，對護理差錯的危害性認識不夠，安全意識淡薄，不能時刻注意護理安全及采取有效的防范措施，從而導致護理差錯的發生。②違反規章制度和技術操作規程：未嚴格執行“三查七對”制度，導致發錯藥、打錯針、輸錯液體、貼錯標簽等；對病人的病情、治療不熟悉而發生護理差錯；在技術操作的某一個細節上，違反了操作原則和規程，導致護理差錯的發生。③負性情緒的影響：實習末期大多數護生更多關注畢業考試和就業問題，思想波動大，精力分散，部分護生出現懶散、煩躁情緒，慎獨精神差，這一階段是在帶教中實習生不安全事件易發、高發期。

帶教老師存在的安全隱患

法律意識淡漠：部分帶教老師只注重臨床技能和理論傳授，缺乏法律知識是護生發生差錯事故的重要原因，帶教中不注意選擇教學效果評價的環境和方式，在護生為病人進行護理操作中或者操作結束時，帶教老師現場進行點評，對一些存在的問題逐一指出，一旦治療效果不佳時，病人便認為是護生操作不當引起，從而引起醫療糾紛。

實習后期放松對護生的管理：部分帶教老師認為護生已具有臨床護理工作能力，放松了對護生的監督，未做到放手不放眼，讓護生單獨進行發藥、注射等技術性的護理工作，但護生基于其特有的身份，尚缺乏工作的責任感，又由于基礎理論不牢固及臨床經驗不足，較易發生護理差錯。有報道，護生在實習后期發生差錯占總差錯的93%^［1］，從而也將成為醫療糾紛的隱患。

帶教老師的行為影響：個別帶教老師有時對自己要求不嚴，不能以身作則，未能嚴格履行三查七對和無菌操作原則，影響了學生操作行為。

對護生能力的評估不足：個別帶教老師缺乏對護生能力的評估，只單純憑護生的學歷來評估其工作能力的強弱，未做到因材施教、因階段施教，致使護生單獨執行醫囑時發生差錯。

管理制度方面的因素

管理體制的弊端：在臨床護生帶教管理方面的措施很多，但是大多沒有達帶教體制的相對健全和相對穩定^［2］，具體表現為沒有建立科學的臨床帶教評價系統和信息反饋系統，如在臨床教學質量管理方面缺乏由校方與院方共同制定的臨床教學質量管理規章制度，缺乏定期進行臨床教學質量的交流溝通，對護生實習期間工作表現等協調管理。

人員配備與師資力量：目前提高臨床教學質量，教師是關鍵。帶教老師都是專業護士，因護士缺編，護理任務繁重，不能專心帶教。帶教老師受教育層次不同，知識結構和技術水平參差不齊，在教學方法上也存在差異，影響了教學質量。

防范對策

崗前培訓：崗前教育的目的是預防護生進入臨床后產生緊張心理，加快熟悉環境，提高自身修養和法律意識^［3，4］。①重視安全教育：介紹醫院概況、規章制度及實習中應注意的問題，組織學習有關法律、法規、醫德醫風規范、醫療事故處理辦法，護理核心制度，護理文件書寫及技術操作規范培訓，利用多媒體形式講解發生在護生身上護理差錯案例分析，使護生認識到自己的法律身份，讓護生知道什么該做，什么不該做，如何正確去做，從而增強護生對醫療安全的重視程度。②護士禮儀、溝通技巧培訓：由1名護理部教學干事將本院護士禮儀培訓、護患溝通技巧的課件進行講授，同時與護生進行現場情景表演，通過對情景劇中各種角色的理解，喚起護士的職業情感^［5］，規范自己的行為，教會護生進入臨床后如何處理好醫、護、患三者關系，為臨床實習做好準備。

在崗培訓：①實習早期：對于該階段護生教學我們定位在讓她們“多看多思多練”，引導護生從基礎入手，掌握重點內容，不要急于實踐；教員在帶教中注重護理核心制度，尤其是“三查七對”制度的學習。幫助護生建立安全護理意識，是邁好實習第一步的關鍵。②實習中期：護生入科帶教老師示范本科的專科操作和基礎操作。操作演示過程中針對各項操作的特點有意設置一些小難題，觀察護生有無處理能力；或者演示正反2種操作的情境，請護生指出哪種方式更妥當，并陳述理由，增加護生的參與性和積極性。對護生提出問題時，不是簡單地提供信息或忠告，而是以認可、鼓勵等方式幫助護生獲取知識，滿足護生的需要。③實習后期：這一階段對護生的教育力度和頻率要加大，做到警鐘長鳴，要把預防護理差錯事故作為臨床帶教重點來抓，一方面老師要做到放手不放眼，加強監督和指導，做到既對護生實習中的行為負責，也對患者身心健康負責。另一方面護理部及時掌握護生思想狀況，同時加強與學校聯系，共同教育，多給予心理關懷幫助護生解決一些實際困難，適當減少護生工作量，為畢業考試提供足夠的復習時間，以良好的心態完成后期實習任務。

護理臨床教學中醫療糾紛的防范：①健全教學管理組織體制，加強教學管理：我院成立護理部－護士長－帶教老師三級管理教學體系，護理部設立了護理教研室，護理部副主任負責臨床教學管理，制定切實可行的教學計劃，科護士長負責督促檢查各科室的教學查房、教學講座等工作；各科室均有教學小組，設有總帶教老師負責教學管理，護生每轉科前根據其臨床表現、出科前理論、操作考試成績等，所在科室全體護士參與評選1名“月優秀護理實習生”，“月優秀護理實習生”才有資格參與“年度優秀護理實習生”評選，通過逐級落實、層層負責，強化了教學管理，真正做到了“無縫隙管理”。②加強臨床帶教老師的法律意識是防范醫療糾紛的關鍵：護理部不定期組織對全院護理人員進行護理專業與法律的相關知識的學習，明確護士的法律責任和護生的法律責任。并掌握臨床教學的方法與溝通技巧等，能處理臨床帶教與患者的切身利益問題。在臨床教學過程中，老師要對護生的技能、理論、實習經歷、會做什么、該指導什么，做到心中有數，對于護生在操作中存在的不足，不當患者面提出批評及分析以免引起不良后果。③強護理臨床教學師資力量，提高教學水平和質量：選拔既具有護理專業責任心，又具有相關臨床經驗和指導能力的護士任帶教老師。要求帶教老師必須以身作則、嚴于律己，護理部定期了解護生帶教情況，分析近期護生發生差錯的高危因素，提出防范措施。及時提醒帶教老師切不可因實習進程、護生操作熟練度增加而對護生過于放手。力爭使她們把醫療安全教育貫穿于整個實習過程，將差錯發生率降至最低。④正確評估學生的能力：在臨床教學中教師不能簡單地憑借學生學歷來評價其能力，不同學生的臨床護理操作能力及與病人家屬的溝通能力各有差異，應因人施教循序漸進實施教學方法；第1周：帶學生熟悉環境時，進行法律知識培訓；第2周：進行臨床指導，不放手也不放眼；第3～4周：根據自己對學生的觀察能力以及學生的反映程度，適當放手但不放眼，實施專人帶教，要對所帶學生的一言一行負責，如果發現有高危因素的學生，要加強思想教育，及時提醒和糾正其行為，以減少護理差錯的各種傾向。

加強專業知識的學習

護理部每2個月安排全院護生業務講座；各科室每月組織2次業務學習護理和1次教學查房，帶教老師平時注意基礎知識和專科知識的提問，督促護生主動學習，復習鞏固專業知識。通過學習，護生在實施各項治療操作時減少了盲目、錯誤的執行概率。

參考文獻

1 魏聿萍，張淳.護生護理實習中差錯分析［J］.解放軍護理雜志，1999，16（5）:40-41.

2 劉雅莉，景濤，田金徽，等.新西蘭醫療風險防范及監管機制現狀的循證評價［J］.中國循證醫學雜志，2006，6（9）:673-680.

3 李勤，周艷，袁華，等.護生法律意識培養途徑探析［J］.護理管理雜志，2005，5（1）:25.

4 李亞玲，周繼輝，李廷遵，等.護生臨床教學雙向評價與分析［J］.護士進修雜志，2005，20（2）:76.

5 黃文杰，李定梅，季懷平.情景劇表演在護理人際溝通教學中的應用［J］.護理學雜志，2007，22（19）:59-60.