腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損27例

摘 要 目的：探討腓腸神經營養血管皮瓣修復足及踝部皮膚缺損臨床效果。方法：利用腓腸神經營養皮瓣修復小腿下段、足跟、足背、踝關節周圍等處皮膚軟組織缺損27例，皮瓣大小4cm×3cm～16cm×12cm。結果：27例皮瓣全部成活，2例皮瓣邊緣部分少許壞死，經換藥處理后創面延期愈合。隨訪3～10個月，效果滿意。結論：腓腸神經營養血管皮瓣操作簡單，皮瓣面積大，成功率高，創傷小，是修復足踝部皮膚缺損的理想方法。

關鍵詞 腓腸神經皮瓣 足踝部損傷

臨床上足及踝部是常見損傷部位，由于局部皮膚菲薄，血運差，各種原因所致皮膚壞死缺損后常導致跟腱、骨及肌腱筋膜組織外露，常常是困擾臨床醫生的難題之一，以往常常需要用比較復雜和犧牲主要血管的游離皮瓣或患者極不舒服的交腿皮瓣修復。近年來隨著對神經營養皮瓣的臨床研究，可根據情況選擇采用腓腸神經營養血管皮瓣轉移以修復足踝部的缺損。既減少了手術風險以及供區代價，同時又較好地滿足了組織修復的需要。我科2006～2009年應用腓腸神經營養血管皮瓣局部轉移修復足踝部缺損27例，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

一般資料：2006～2009年筆者所在科收治各種原因所致足及踝部皮膚缺損創面27例；男18例，女9例；年齡6～64歲，平均36.4歲；其中車禍碾壓傷致開放性骨折伴軟組織缺損19例，燒傷致內踝外露3例，重物砸傷后足背皮膚壞死3例，1糖尿病合并足底皮膚潰瘍創面，1例蛇咬傷后足背皮膚壞死。所有病例采用腓腸神經營養血管皮瓣局部轉移修復，皮瓣大小4cm×3cm～16cm×12cm。

手術方法：術前多普勒探頭確定皮瓣關鍵點，多在外踝上5～7cm，以外踝及跟腱中點至腘窩中點連線為皮瓣軸心線，根據創面面積及旋轉距離設計皮瓣，注意皮瓣面積應稍大于創面。術組27例中皮瓣最大為16cm×12cm，最小為4cm×3cm，按照皮瓣設計線，逆行切取皮瓣，切開皮瓣遠端及兩側的皮膚直至深筋膜下，確認腓腸神經在皮瓣內，銳性切斷神經及伴行營養血管的近端，并結扎小隱靜脈，繼而向遠端分離皮瓣，注意勿使深筋膜與皮下分離，并縫合固定防止脫離影響皮瓣學運，于小腿三頭肌表面逆行向遠側分離，透過深筋膜確認走行方面。并確保其內外側發支均包含于皮瓣中，直至分離到術前確定外踝上神經營養血管穿出部位，仔細分離勿損傷，確定血管進入皮瓣中。為防止血管蒂部牽拉，可連帶切取表面寬度≥3cm皮膚，將皮瓣通過明道轉移到軟組織缺損區，給予無張力縫合，術后放置引流條，皮瓣供區缺損區域能直接縫合的盡量拉攏縫合，供區太大時，亦可以植皮或減張縫合。取大腿中厚皮游離植皮覆蓋時，打包包扎要緊密，術后密切觀察皮瓣血運情況。

結 果

27例轉移皮瓣完全成活，2例皮瓣遠端小面積壞死，經換藥得理后愈合，其中2例出現張力性水皰，1例出現血管危象，經過處理后皮瓣完全成活。隨訪3～10個月皮瓣良好，質地柔軟。

典型病例

患者，男，42歲，蛇咬傷后足背皮膚軟組織壞死導致肌腱骨質外露行腓腸神經營養皮瓣轉移修復，皮瓣成活良好，一期愈合出院，見圖1、2。

討 論

1992年Masqueler等^［1］即對皮神經營養血管系統進行了研究，并報道了這類皮瓣的解剖學意義及臨床應用的可行性。國內學者相繼進行了相關研究，并逐漸廣泛應用于臨床，其中以腓腸神經營養皮瓣取得了滿意效果^［2，3］。

圖1

圖2

腓腸神經營養血管皮瓣的成活機理和解剖基礎：小隱靜脈與腓腸神經恒定伴行，腓腸神經不僅能作為興奮傳導的通道，而且可作為組織的血供通道，因為腓腸神經干內有較粗的小動脈，神經外膜、束膜及內膜中包含有大量的血管網，而與腓腸神經伴行的小隱靜脈則主要作為組織的靜脈回流通道，另外，粗大的小隱靜脈本身也是動脈血供的通道，因此，小隱靜脈腓腸神經蒂可作為皮瓣的動靜脈通道而成活。腓腸神經營養血管來自伴行動脈、腓動脈肌間膈支，腓動脈肌間膈的最遠穿支距外踝尖上1.0cm，外徑0.6cm，穿支分弓狀動脈、肌支，營養腓骨和比目魚肌外側半。腓腸外側動脈發肌皮穿支，穿支穿深筋膜時發深筋膜支、皮支，營養神經靜脈血管，構成腓腸神經-小隱靜脈營養血管鏈^［4］。

腓腸神經營養血管皮瓣設計要點：擬切取的皮瓣應根據缺損區的位置、大小幾形態設計，且應較缺損區大10%，以減輕縫合張力，利于血液循環。腓腸神經的血供屬多源階段性血供，分階段性供血，與來源于腓動脈肌間隔穿支、脛后動脈的肌皮支互相交通。孟宏^［5］的研究提示營養腓腸神經最低且出現較多的穿支主要集中在外踝尖上5cm及7cm的位置，且有伴行靜脈。保證皮瓣旋轉點以遠有豐富的血管吻合支是皮瓣成活的關鍵，若旋轉點太靠近近端，皮瓣的切取面積有限，軟組織缺損區遠端難以修復或者張力很大；若旋轉點太靠近遠端，則皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不豐富而導致皮瓣遠端部位供血不足或回流受阻。因此，宜將皮瓣的旋轉點設計在外踝尖上5cm。

皮瓣的軸心線是腓腸神經的行走路線：腘窩橫紋中點與外踝尖及跟腱水平距離中點連線，大致為腓腸神經與小隱靜脈的體表投影；皮瓣的前界不超過腓骨前緣，后界可越過后正中線，近端可達小腿中上1/3交界處。皮瓣的蒂部應略長于從皮瓣旋轉點到軟組織缺損近端的距離，以減輕皮瓣蒂部的扭轉。本組病例術后均有不同程度的腫脹、水皰，甚至壞死，提示存在靜脈回流障礙。在制備皮瓣時一般注意保留3cm寬的筋膜蒂以利于皮瓣的充分血供及靜脈回流。李朝輝等^［6］人為了使皮瓣蒂部靜脈回流通暢，在皮瓣設計時預留了三角形皮蒂與需要重新縫合的皮膚端口銜接，這樣有利于轉移皮瓣皮膚重新縫合后不至于卡壓蒂部而影響皮瓣血運供應及靜脈回流。

皮瓣優缺點評價：①與隨意皮瓣、交腿皮瓣、游離皮瓣相比較，腓腸神經營養皮瓣有以下優點：腓腸神經位置恒定，切取皮瓣簡單易行，不必顯微血管吻合；不犧牲主要血管，不影響患足血運；皮瓣蒂長，旋轉弧度大，最大可達180°；可供皮瓣區面積大，切取范圍大，適用范圍廣；在同一肢體手術，避免肢體固定，患者體位舒適。②缺點由于腓腸神經營養血管較細，對蒂部較長的皮瓣供血可能不足，所以這種皮瓣修復應以小腿中上1/3交界處為界，超過此界可能出現皮瓣遠端壞死，由于手術以犧牲腓腸神經為代價，供區及足背外側可能出現不同程度的感覺缺乏或障礙。

總之，應用腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣，以皮瓣血供豐富可靠，取皮面積較大，手術操作簡單，皮瓣成活率高，外型良好為優點，可作為修復足踝部缺損的理想皮瓣。

參考文獻

1 Masquelet AC.Romana MC.Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the Sensitive superficial nerves;Anatomic study clinical experience in the leg［J］.Plast Reconetr Surg，1992，89（6）:1115-1121.

2 梁家龍，顏文武，王忠遠，等.腓腸神經和隱神經營養血管蒂皮瓣修復脛前和足部軟組織缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2007，21（2）:212-214.

3 王力剛，趙玉馳，黃仁輝，等.吻合神經的腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復足跟軟組織缺損［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（1）:59-60.

4 侯春林.帶血管蒂組織瓣轉移手術圖解［M］.第3版.上海:上海科學技術出版社，2006，200.

5 孟宏，黃建華，方向京，等.腓腸神經營養血管逆行島狀筋膜皮瓣的解剖及臨床應用［J］.中華顯微外科雜志，2004，27（4）:293-295.

6 李朝輝，賀友生，陳光富，等.腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復足跟軟組織缺損［J］.中國醫師進修雜志，2006，29:48-50.