嵌頓疝3例誤診分析

嵌頓性疝常發生在強度勞動或排便、劇烈咳嗽等使腹內壓力驟增的動作時發生。疝一旦嵌頓，自行還納的機會較小，如未得到及時處理，癥狀逐步加重，終將成為絞窄性疝。絞窄性疝的臨床癥狀可因疝內容物的壞死、感染、侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥，患者出現膿毒血癥的全身表現。如仍得不到及時處理，后果不堪設想。在我們基層工作中，忽視嵌頓疝的臨床表現，僅診斷出機械性腸梗阻，而不進行基本的體查及進一步分析造成梗阻的原因，造成漏診及誤診的情況時有發生。

病歷資料

例1：患者，女，39歲，因持續性上腹部及左下腹部疼痛2天，伴惡心及嘔吐，就診于我院急救中心。查體：生命體征正常，心肺未見異常，腹部平坦，未見胃形及腸形，上腹部及左下腹壓痛，但無肌緊張。無移動性濁音。腸鳴音正常。否認外傷史。腹腔B超探查未見異常。X線未見膈下游離氣體及梯形液面。請普外科醫師會診后，繼續禁食水、輸液治療觀察。但患者腹痛癥狀無緩解。后行腹部CT檢查時，發現于患者左腹股溝部有約3cm×4cm的腫物。此時才診斷左側股疝嵌頓。即刻在硬膜外麻醉下行疝還納術。術中發現疝內容物為大網膜，嵌頓網膜水腫、色灰暗，予以切除。各層修補，術終。患者痊愈出院。

例2：患者，女，60歲，陣發性腹痛伴惡心、嘔吐1天。患者在勞動時自覺右下腹部不適，并伴有陣發性疼痛。隨后出現惡心、嘔吐，嘔吐物為食物及苦水，停止排氣、排便。來院就診。查體：生命體征正常，表情痛苦。心肺正常。腹部膨隆，可見腸形，腹部有壓痛，無移動性濁音，可聞及氣過水聲。X線可見腹部腸腔有巨大階梯狀氣液平面。術前診斷：機械性腸梗阻。急診在連續硬膜外麻醉下準備剖腹探查。術前消毒時發現右腹股溝部有約3cm×6cm的大小之腫物，皮膚充血，按之疼痛，有彈性感。考慮腸梗阻是股疝嵌頓引起。在腹股溝韌帶上切口，行疝還納術。術中見腸管無壞死后送回腹腔。逐層修補。痊愈出院。

例3：患者，女，65歲，慢性支氣管炎、肺心病病史5年。1周前再次出現咳痰喘癥狀。于當地鄉衛生院治療期間，出現陣發性腹部絞痛伴惡心嘔吐，不排氣排便20小時。轉入我院。查體：T 38℃，P 102次/分，R 25次/分，BP 140/80mmHg，口唇略發紺，端坐呼吸，心臟各瓣膜區未聞及明顯雜音，雙肺散在干濕性啰音。腹部可見腸形蠕動波，聽診可聞及氣過水聲。X線示雙肺紋理粗亂，右肺底炎性變；腹部多個氣液平面。心電圖示；肺性P波、ST-T變異。診斷：機械性腸梗阻；慢阻肺（急性期）；肺心病（心功能Ⅲ級）。經胃腸減壓、灌腸、霧化吸入等綜合治療12小時，患者癥狀未見緩解，但無明顯腹膜刺激征。在硬膜外麻醉下行剖腹探查術。硬膜外麻醉成功后，患者脫衣平臥手術臺，術前消毒時發現患者右腹股溝韌帶下方乒乓球大小包塊。因麻醉后患者疼痛減輕，腹壁已松弛，術者很容易將該包塊還納。因考慮患者心肺功能差，手術危險性大，征得家屬同意，停止手術觀察。隨后患者腸梗阻癥狀消失。經內科治療后，肺部炎癥控制，心肺功能恢復，再次做了股疝修補術。患者痊愈出院。

討 論

有時粗心大意，未能詳細詢問病史和認真查體，均可發生誤診。3例均為女性患者。體查時褲子只褪到恥骨聯合上方；只注意到腹部體征，而忽略了腹股溝部檢查。例1在醫生治療無辦法的情況下，做腹部CT檢查，發現了股疝。幸好嵌頓的是大網膜，若是腸管發生壞死，將會引起嚴重的后果。例2和例3有些相似，術前消毒時才發現了嵌頓的股疝。例2及時糾正了手術切口，減輕創傷，使患者短期內痊愈。例3因患者肺部感染，心肺功能差，及時終止手術，避免因手術創傷造成患者意外情況的發生，也避免了不必要的麻煩。總之，上述3例經治醫生忽略了最基本的物理診斷的查體原則，加之患者缺乏醫學常識，難以描述發病經過，導致漏診或誤診。此類教訓十分深刻，所以，這就要求我們基層的醫務工作一定要掌握和應用最基本的物理診斷的查體原則，做到早發現，早治療，避免給病人帶來任何心理上及肉體上的痛苦。