選擇性保脾術治療脾破裂的診治體會

摘 要 目的：探討選擇性保留脾臟手術在治療脾損傷中的臨床價值。方法：回顧性分析15例脾損傷采用選擇性保脾手術治療的臨床資料。結果：5例行脾修補術，10例行脾部分切除術，全部病例均治愈。結論：對脾損傷Ⅰ級、Ⅱ級和部分Ⅲ級的病人，應積極采取保脾術，最大程度地保留脾臟功能。只要遵循保脾治療的基本原則，保脾手術在臨床應用是安全、可行的。

關鍵詞 脾臟創傷和損傷 選擇性保脾術 體會

現代脾臟外科在治療脾臟外傷時，保留脾臟及其免疫功能越來越受到重視。主要是嬰幼兒，對感染的抵抗力弱，甚至發生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染（OPSI）而致死，故在“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾臟的原則（特別是兒童）已被多數外科醫生所接受。2006～2009年行選擇性保脾手術15例，其臨床資料與體會如下。

資料與方法

本組患者15例，男11例，女4例。年齡9～47歲，平均33.6歲。4例為高空墜落，3例為拳擊外傷所致。其余為車禍傷。受傷時間0.5小時～3天。主要臨床癥狀為腹痛，3例患者均有腹膜炎體征，4例患者有頭暈，眼花、惡心、口干、心跳加快等休克表現。

治療方法：術前備血，建立靜脈輸液通道。12例患者急診行剖腹探查，3例1天后行腹部B超腹腔積液增多后行手術治療。13例患者選擇靜脈吸入復合麻醉，9歲患者選擇氯胺酮麻醉。術中探查10例為脾Ⅱ級損傷，3例為脾Ⅰ級損傷，行脾臟修補術，2例為脾Ⅲ級損傷，行脾部分切除術。具體手術如下：①5例脾破裂修補術：以4號絲線“8”字縫合脾臟橫行裂口，對于較深的裂傷，用帶蒂大網膜填塞縫合；②10例脾部分切除術。游離脾臟控制脾蒂，判斷脾臟損傷程度并決定行脾部分切除，仔細解剖脾門，緊貼脾門分離本手術用自上而下分離，結扎血管確定血運障礙線，靠近健側0.5～1cm處，以4號絲線U型交鎖縫合，統一打結，打結時松緊要適度，沿血運障礙線用電刀切開脾被膜，鉗夾法由淺向深切斷脾臟，滲血用電凝止血，殘端用大網膜覆蓋后，4號絲線縫合包埋，將殘脾小心放回脾窩，保留的脾臟固定。脾Ⅲ級損傷患者術中輸血600ml。術后常規放置22號引流管于脾窩。

結 果

15例患者手術順利，手術后2～3天拔除引流管，引流管共引流量50～180ml，術后患者無再次出血、腹腔及手術切口感染等情況。住院時間9～13天，平均10.3天。

討 論

脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官，它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。根據不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側凸面為多，也可在內側脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；②自發性破裂，極少見，且主要發生在病理性腫大的脾臟；如仔細追詢病史，多數仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。

關于脾臟外傷的處理：無休克或容易糾正的一過性休克，經影像學（B超或CT）檢查證實脾破裂傷比較局限、表淺，無其他臟器合并傷者，可在嚴密觀察血壓、脈搏，腹部體征、血細胞比容及影像學變化的條件下行非手術治療。觀察中如發現繼續出血或合并其他臟器損傷應立即中轉手術。保脾手術主要適應于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級脾損傷，保脾手術術式常見的有：①脾粘合術；②脾縫合、填塞修補術；③脾部分切除術；④脾自體組織移植術；脾粘合術：適用于脾四周區的淺表裂傷。創面滲血，經壓迫止血后迅速用OB膠涂在損傷組織表面，再用大網膜片蓋上即可。脾修補術：脾修補術方法簡便，適用于脾臟的淺裂傷，裂傷的創緣整潔，脾臟無血供障礙。脾外傷大多為橫斷裂傷，與脾內較大血管平行，因此只要不是脾臟的橫斷，局部血供良好，均可行脾修補術。本組有5例脾損傷做脾修補術，效果滿足。脾部分切除術：脾部分切除的手術適應癥為：①脾外傷：Ⅱ、Ⅲ度脾臟損傷，采用縫合、修補或生物膠粘合止血無效者。如脾臟上部或下部深而大的裂傷、星芒狀或粉碎性損傷；脾臟上部與下部均有重度損傷難以修復，而脾臟中部完好；脾門處某一葉、段血管損傷無法修補等，可結扎相應脾葉、段血管，切除損傷部分脾組織。②各種脾臟良性腫瘤、囊腫，局限于脾臟的一葉或段。可結扎腫瘤或囊腫所在脾葉、段血管，切除相應脾葉或段。③脾內血腫、脾梗死、炎性假瘤等良性疾病局限于脾臟的一葉或或段。可結扎病變所在脾葉，段的血管，切除該脾葉或段。④對門將靜脈高壓癥、某些血液病的脾臟行部分脾切除，目前尚未達到共識，有待更多的實踐與經驗積累^［1］。本組有10例脾損傷行脾部分切除術。體會：①游離脾臟時，手法要輕柔，切忌盲目過分牽拉脾臟，導致原有裂口擴大或撕裂脾臟出現新的損傷。②行部分脾臟切除時，若保留脾上極，則不應切斷脾胃韌帶上部，以保留胃短血管和上極血供；若保留脾臟下極，則應保留脾胃韌帶的下段，以保留胃網膜左血管與脾下極的血供。③只有保留1/3以上的脾臟才能維護與行使正常的脾臟功能，因此，切除范圍不應超過2/3的脾臟。否則有違該手術的初衷，對病人無價值可言，徒增手術風險。④要結扎欲切除脾組織的供給血管，保留殘脾斷面呈楔形，多保留脾包膜，然后鉗夾縫扎脾斷面出血點，隨后采用垂直或平行褥式縫合脾組織，不留死腔，用帶蒂大網膜覆蓋在脾創面上，再間斷縫合脾包膜。縫合時張力合適，既達到止血對合脾組織的目的，又避免撕裂脾組織。

綜上所述，在臨床實踐中我們體會到，脾損傷在符合指征時應盡可能保脾。根據脾損傷的部位、程度而采取保脾或切脾的治療是現階段脾損傷的治療原則。這一治療原則必須堅持在搶救生命第一，保留脾組織第二的原則下進行。既不要不顧損傷程度一律采取切脾治療，又切忌不顧病人安危而強行保脾治療^［2］。對于Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ級脾損傷，選擇進行保脾手術治療是安全的、可行的。

參考文獻

1 張啟瑜.錢禮腹部外科學.北京:人民衛生出版社，2006:782.

2 李廣華，金玉林.脾臟外科［J］.實用外科雜志，1992，12（10）:509-510.