艾滋病繼發(fā)卡氏肺孢子蟲肺炎34例臨床分析

【摘要】 目的：探討艾滋病病人繼發(fā)卡氏肺孢子肺炎（PCP）的診斷治療及PCP的發(fā)生與CD4+細(xì)胞水平之間的關(guān)系。方法：對2004年4月-2007年2月診斷的34例PCP進(jìn)行全面分析。結(jié)果：患者中有發(fā)熱、咳嗽、有呼吸困難、間斷性咳嗽少痰癥狀的比例分別為100%、76.5%、85.3%、66.5%；血氧飽和度52%～86%；胸片呈間質(zhì)樣改變；乳酸脫氫酶(LDH)升高；CD4+細(xì)胞極度減少（平均27/mm3）；復(fù)方新諾明（SMZco）治療反應(yīng)良好且安全。結(jié)論：34例艾滋病病人發(fā)生PCP時細(xì)胞免疫功能極度低下；艾滋病繼發(fā)PCP的特異性診斷是病原體檢查，但是典型的臨床表現(xiàn)、胸片影像網(wǎng)狀改變、血氧飽和度降低、LDH升高及SMZco治療有效也可以明確診斷PCP。

【關(guān)鍵詞】 艾滋?。豢ㄊ戏捂咦酉x肺炎；臨床分析

【中圖分類號】 R512.91【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】 1007-8231（2011） 09-1013-02

艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一種慢性、致死性傳染病。卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子蟲引起的呼吸系統(tǒng)機會感染，是艾滋病病人中首先發(fā)現(xiàn)的最重要的機會感染之一。

1 對象與方法

1.1 一般資料

對2004年4月-2007年2月34例艾滋病患者均已確認(rèn)并符合世界衛(wèi)生組織（WHO）分型，其中男25例，女9例，年齡32～58歲，平均年齡42.5歲，均為上世紀(jì)90年代有償供血者，均進(jìn)行抗病毒治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國疾病控制中心1993年修訂的艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國《艾滋病診療指南》[1]PCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)HIV/AIDS明確；

(2)慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，動脈血氧分壓降低；

(3)X光片符合PCP的表現(xiàn)：雙下肺紋理增重，呈網(wǎng)狀或小囊狀改變；

(4)復(fù)方新諾明治療，反應(yīng)良好。

1.3 臨床表現(xiàn)（表1）

1.4 實驗室檢查

（1）T細(xì)胞亞群的特點：CD4+細(xì)胞從5～63/mm3，平均27/mm3（由該縣防疫站提供）；

（2）血氣分析：血氧飽和度52%～86%；

（3）血乳酸脫氫酶（LDH）的測定：32例高于正常，2例正常，平均為462U/L；

（4）血常規(guī)：血白細(xì)胞正常或稍高，嗜酸粒細(xì)胞增高；

（5）胸片：雙肺紋理增粗紊亂，呈網(wǎng)狀或小囊狀改變25例，單側(cè)改變2例，正?；虿坏湫托仄?例。

1.5 治療情況及毒副作用

（1）一般治療：維持水電平衡，臥床休息，吸氧3L/min；

（2）病原治療：參照《復(fù)方新諾明預(yù)防艾滋病主要相關(guān)機會性感染技術(shù)指南》[2]復(fù)方新諾按120mg/kg分別給患者8-12片/天，分三次口服，療程10-28天，平均21天。爾后給予1片/天維持；

（3）治療反應(yīng)情況：14例治療平均8天后體溫正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血氧正?；蜈呌谡＃仄?-3周后逐漸吸收；12例治療2周后未見明顯療效放棄治療自動出院；8例未恢復(fù)正常之前死亡，其中3例因癥狀重，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥加用強的松或甲基強的松龍，均治療死亡；

（4）不良反應(yīng)：有13例發(fā)生消化道反應(yīng)和/或輕度皮疹，因癥狀較輕未停藥，未見肝腎功能損害。

2 討論

PCP是由卡氏肺孢子蟲是引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，最初常見于早產(chǎn)兒、器官移植及腫瘤等免疫缺陷的病人，自1981年發(fā)現(xiàn)艾滋病以來，PCP已成為AIDS病人最常見的機會感染和最主要的致死原因。在國家級省級艾滋病知識培訓(xùn)會議有專家稱20%的AIDS病人及50%的HIV感染者一生中至少要經(jīng)歷一次PCP，而一度估計感染PCP的危險接近90%，如果沒有有效的預(yù)防，第一次發(fā)生PCP后一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約是60%，其中約有50%死于PCP［1］。

AIDS病人感染PCP的高危因素是CD4+細(xì)胞<200/μl ，或是淋巴細(xì)胞計數(shù)<15%-20%。CD4+T淋巴細(xì)胞與PCP有著顯著的關(guān)聯(lián)性，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞低于200/毫升時，易發(fā)生PCP[2]。所研究的34例中，多數(shù)病例CD4+<50/μl，這表明當(dāng)AIDS病人發(fā)生PCP時，其免疫功能已嚴(yán)重破壞，但是預(yù)防用藥及抗病毒治療后可以降低PCP的發(fā)生率。

目前PCP的幾種治療方案[3]：(1)復(fù)方新諾明120mg/kg/d（TMP：20mg/kg/d，SMZ：100mg/kg/d），21天。（2）戊烷脒4mg/kg iv 2-3周。（3）氨苯砜100mg qd聯(lián)合應(yīng)用TMP300mg-400mg tid-qid，21天。（4）克林霉素600mg tid l聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹30mg qg，21天。復(fù)方新諾明是一線用藥，其副作用是皮疹、發(fā)熱、瘙癢、血細(xì)胞的減少[1]，一般出現(xiàn)在治療后7-10天，大部分能自行恢復(fù)，不需中斷治療，約10-20%的病人因不能耐受TMP-SMZ需換藥治療。

艾滋病病人存活率的提高取決于PCP存活率的提高，其特異性診斷是找出病原體，但是由于痰液的涂片陽性率極低，肺泡-支氣管灌洗為侵襲性操作，病人難以耐受，因此病原很難得到，而使用纖維支氣管鏡作肺泡-支氣管灌洗操作復(fù)雜、損傷性大，而且基層醫(yī)院難以普及，加之PCP患者普遍存在缺氧，故國內(nèi)一般均采取臨床診斷的方法。

臨床上診斷PCP的重要組成部份是胸片的特點和臨床表現(xiàn)。胸片主要表現(xiàn)為雙肺紋理增重，主要是間質(zhì)性病變，呈網(wǎng)狀或小囊狀改變，由肺門向肺野浸潤，以中下肺較多見，不累及肺尖部，但是約有5～20%的胸片是正常的。PCP肺CT的主要表現(xiàn)是雙肺毛玻璃樣改變。

病原的治療并不一定必須找到病原體，所以抗病原治療有效也是PCP診斷的一個重要條件。臨床治療時34例中有8例LDH明顯升高，LDH在800U/L以上，治療后14例下降到正常， 而有20例LDH無明顯下降。血乳酸脫氫酶的升高對于癥狀輕微或胸片異常的肺部疾病有診斷意義，但無特異性，而治療后的下降對判斷預(yù)后有一定的價值。

AIDS病人的PCP起病相對較緩，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。34例中從出現(xiàn)癥狀到確診最短需要兩周，最長需要二個月，其中20例(58.8%)PCP治療效果不佳可能與未能及時明確診斷和延誤治療有關(guān)，盡早明確診斷、采取相應(yīng)的治療就顯得尤為關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]河南省衛(wèi)生廳艾滋病醫(yī)療救治知識培訓(xùn)[C].講義匯編.2004，08：9.

[2]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南[J].中華傳染病雜志，2006，24（2）:137-138.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳[衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2005）223號].

[4]曹韻貞.艾滋病臨床診斷治療及護理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：124-125.