經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生2130例臨床分析

【摘要】 目的 ： 探討良性前列腺增生的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TUR-P）的治療方法。方法 ：分析我院1994年1月~2011年2月2130例良性前列腺增生的TURP治療，分析其療效以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 手術(shù)平均時(shí)間75分鐘，出血量平均79ml；術(shù)中輸血6.9%，尿道損傷0.18%，前列腺包膜穿孔2.9%，電切綜合征3.3%；術(shù)后出血2.4%，膀胱穿孔0.4%，附睪炎1.5%，尿失禁0.23%，尿道狹窄2.6%，膀胱頸攣縮1.7%，深靜脈血栓形成0.15%，死亡率0.28%。前列腺癥狀評分從術(shù)前(29.6±1.2)分降至術(shù)后3月的(5.2±1.1)分，最大尿流率從術(shù)前(6.1±1.3)m/s增加至術(shù)后3月的(17.2±4.5)m/s。結(jié)論 ： TUR-P療效顯著，并發(fā)癥少，是良性前列腺增生安全有效的外科手術(shù)治療方法。

【關(guān)鍵詞 】經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；良性前列腺增生；并發(fā)癥

Analyze 2130 cases of benign prostatic hyperplasia using transurethral resection of prostate

WAN Xu-hui ， LAI Jian-ping ，WEN Xiao-ping ，LI Xing-bing ，LI Jian ，GAN Dao-ju ，CHEN Shan-qin

（ Department of Urology ，the First People’s Hospital，Yinbin 644000，China）

【Abstract】 Objective To evaluate the transurethral resection of the prostate for the treatment Of benign prostatic hyperplasia.Methods In our hospital from January 1994 to February 2011 2130 cases of benign prostatic hyperplasia TUR-P treatment， analysis of its efficacy， and intraoperative and postoperative complication rate.Results The mean operative time was 75 minutes，and the average blood loss was 79ml.Intraoperative blood transfusion was needed in 6.9% ，urethral injury in 0.18%， capsule perforation in 2.9%， transurethral resection syndrome occurred 3.3%，postoperative bleeding in 2.4%， bladder perforation in 0.4%，epididymitis in 1.5%，urinary incontinence in 0.23%， urethral stricture in 2.6%， bladder neck contracture in 1.7%，deep vein thrombosis in 0.15%，mortality occurred 0.28%.Prostate symptom score improved from(29.6±1.2) points down to(5.2±1.1)points after 3 months， maximum urinary flow rate increased from(6.1±1.3)m/s preoperatively to(17.2±4.5)m/s after 3 months. Conclusions TUR-P efficacy was significantly less complications， is safe and effective for benign prostatic hyperplasia surgical therapy.

【Key words】 Transurethral resection of prostate; Benign prostatic hyperplasia; Complication

【中圖分類號】R697.32

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-8231（2011）10-1810-02良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病，影響患者生活質(zhì)量；經(jīng)尿道手術(shù)是BPH的主要手術(shù)方式，包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光切除術(shù)等，其中TURP術(shù)被認(rèn)為是手術(shù)治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。我院從1994年1月至2011年2月，應(yīng)用TURP術(shù)治療良性前列腺增生2130例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ：本組2130例，年齡47~95歲，平均65.6歲，病程0.5~15年，排尿困難1870例，夜尿次數(shù)增多1690例，尿不盡感1795例，尿頻1270例，血尿240例，尿路感染310例，腎功能不全215例，雙腎輕度積水130例，膀胱結(jié)石175例；急、慢性尿潴留860例，充盈性尿失禁105例，合并高血壓780例，心律失常300例，冠心病312例，2型糖尿病110例，腦梗塞史60例，慢性支氣管炎、肺氣腫312例。尿培養(yǎng)205例有大腸桿菌等致病菌；術(shù)前經(jīng)腹B超測量前列腺體積為22~125ml，平均56 ml。腎功能不全病例BUN11.2~20.5mmol/L，平均17.6 mmol/L，Cr160.5~343.7 umol/L，平均212.9 umol/L。所有病例均經(jīng)B超、直腸指檢或/和膀胱鏡確診；查血PSA為1.2~41.5ng/L，PSA>10ng/ ml以上時(shí)作前列腺穿刺活檢，術(shù)前除外診斷前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、膀胱癌等。膀胱結(jié)石術(shù)中同時(shí)行碎石處理，尿路感染待感染控制后手術(shù)，慢性尿潴留致腎功能不全先行膀胱造瘺待腎功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)。前列腺增生大小按ROUS標(biāo)準(zhǔn)分為，I度增生335例，II度增生646例，III度以上增生1149例，測定剩余尿平均為84ml，前列腺癥狀國際評分（IPSS）為(29.6±1.2)分，最大尿流率(Qmax)為(6.1±1.3)ml/s。

1.2 治療方法 ： 本組病例主要行連續(xù)硬膜外麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉加腰麻。本組早期病例采用OLYMPUS單循環(huán)式電切鏡，中期及后期病例采用Fr 24循環(huán)式OLYMPUS電切鏡、Fr 25.6 CIRCON ACMI電切鏡、Fr 26 Storz 電切鏡；電切功率150 ~160w，電凝50~60w;術(shù)中應(yīng)用5%甘露醇持續(xù)沖洗膀胱，壓力40~60cmH2O，保持手術(shù)野清楚，在電切過程中保持前列腺包膜的完整性，術(shù)畢使膀胱三角區(qū)、膀胱頸和精阜在同一平面，并作排尿試驗(yàn)通暢。

手術(shù)方法一：以中葉增生為主的前列腺增生，先于5~7點(diǎn)位電切出一標(biāo)志溝，直至顯露白色環(huán)行纖維，然后順次順時(shí)針或逆時(shí)針電切除左側(cè)葉、前聯(lián)合和右側(cè)葉增生的腺體組織；中葉突入膀胱，用電切環(huán)鉤住組織后再行電切。

手術(shù)方法二：以左右側(cè)葉增生為主的前列腺增生，可于前列腺3點(diǎn)和10點(diǎn)位分別電切出一標(biāo)志溝，可見前列腺包膜，然后電切除6~10點(diǎn)和3~6點(diǎn)腺體組織，最后電切除3~10點(diǎn)位增生的腺體組織。

手術(shù)方法三：對于前列腺腺體組織小于30克的前列腺增生，增生腺體電切除完畢后于膀胱頸5點(diǎn)和7點(diǎn)位用錐狀電極電切開包膜，再沿前列腺中葉、側(cè)葉間切開前列腺組織，遠(yuǎn)側(cè)電切至精阜旁，直至可見前列腺包膜外淺黃色的脂肪組織。

術(shù)中監(jiān)測電解質(zhì)，對手術(shù)時(shí)間超過60分鐘，常規(guī)應(yīng)用地塞米松10mg、呋塞米20mg和5%濃氯化鈉100~500ml。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間28~150分鐘，平均75分鐘；手術(shù)切除增生的腺體組織17~110g，平均44.7g；術(shù)中出血量平均79ml，術(shù)中輸血147例，占6.9%（147/2130）；尿道損傷4例，為尿道球部損傷;電切綜合征3.3%(71/2130)；包膜穿孔2.9%(63/2130)；術(shù)后出血再手術(shù)2.4%(53/2130)，其中10例因膀胱血塊填塞行電切鏡下血塊清除時(shí)致膀胱穿孔0.4%，其中一例術(shù)后并發(fā)肺部感染死亡。尿道狹窄2.6%(56/2130)，主要是尿道外口狹窄；膀胱頸狹窄1.7%（37//2130）；術(shù)后暫時(shí)性尿失禁5例，無永久性尿失禁病例；術(shù)后肺部感染死亡2例、心臟猝死4例，死亡率0.28%。術(shù)后切除組織作病理檢查診斷為前列腺增生2123例，前列腺偶發(fā)癌7例，予另行治療。術(shù)后附睪炎1.5%，深靜脈血栓形成0.15%，作相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后無尿潴留病例。本組病例獲隨訪3月以上，前列腺癥狀評分IPSS術(shù)后3月為(5.2±1.1)分，最大尿流率Qmax術(shù)后3月為(17.2±4.5)m/s，與術(shù)前指標(biāo)比較P值均＜0.05。

3討論

雖然手術(shù)治療BPH的方法眾多，但TURP仍然是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［1]。TURP術(shù)治療BPH切除徹底、術(shù)后恢復(fù)快、療效持久，術(shù)中徹底止血、防TUR綜合征的發(fā)生、避免損傷尿道外括約肌等是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

前列腺增生電切前，應(yīng)仔細(xì)觀察精阜位置、形態(tài)和前列腺尖部組織是否超過精阜平面；對超過精阜的腺體組織，應(yīng)采用薄切法電切，術(shù)中鏡鞘固定于精阜平面，避免拖刀電切，且精阜周圍不過多電凝或僅用低電流電凝，避免在精阜周圍反復(fù)電凝，以免損傷尿道外括約肌，造成術(shù)后尿失禁。術(shù)中亦可采用逆行切除，即由遠(yuǎn)端向近端推動(dòng)電切環(huán)切除尖部的腺體組織，以減少尿道外括約肌損傷機(jī)會(huì)。尿道外括約肌損傷易發(fā)生在精阜兩側(cè)，前列腺尖部組織最好最后切除，切除時(shí)要求視野清楚，時(shí)時(shí)確認(rèn)精阜和外括約肌的位置。本組病例對超精阜平面的增生腺體組織處理得當(dāng)，術(shù)后尿流率改善顯著，無永久性尿失禁發(fā)生，暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率為0.23%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道的1%~2.2%［2]。

TUR術(shù)中應(yīng)徹底止血，安宇［3]等認(rèn)為術(shù)者熟練的操作是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵。對較大動(dòng)脈止血，可先電凝血管面，然后電凝血管的一側(cè)，再電凝血管的另一側(cè)；術(shù)中可一邊電切，一邊電凝止血，但較耗費(fèi)時(shí)間，對較大的前列腺增生不適合，對操作熟練術(shù)者可電切至前列腺包膜后再電凝止血；術(shù)中應(yīng)保持視野清楚，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并電凝止血。電切完畢后，應(yīng)沖盡膀胱內(nèi)血塊和組織塊，在膀胱空虛狀態(tài)下檢查前列腺窩及膀胱頸有無出血，必要時(shí)行膀胱頸一圈電凝止血。若術(shù)中止血不徹底，或組織切除過深，或切除面不平，出血點(diǎn)被組織覆蓋，都可能造成術(shù)后出血［4]。對靜脈竇損傷性出血，電凝止血常難以成功，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)；靜脈竇出血表現(xiàn)為間斷放液終末涌出暗紅色血液，可安置三腔導(dǎo)尿管牽拉壓迫5~10分鐘能止血［5]。

TURP術(shù)中易出現(xiàn)TUR綜合征，文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為2 %［6]。TUR綜合征主要是因沖洗液迅速大量進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量劇增，血鈉下降，從而引起肺水腫、腦水腫、心功能衰竭和意識障礙等一系列病理改變，臨床表現(xiàn)危重。術(shù)中減少?zèng)_洗液的過量吸收是預(yù)防TUR綜合征的關(guān)鍵。Hubert J等［7]認(rèn)為沖洗液的吸收與膀胱壓力有關(guān)，而與電切時(shí)間的長短及切除組織量的多少無關(guān)；故術(shù)中應(yīng)低壓沖洗，經(jīng)常排空膀胱，必要時(shí)作恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)中早期應(yīng)盡量防止前列腺包膜穿孔，避免手術(shù)被動(dòng)。術(shù)前估計(jì)增生重量超過60克的重度前列腺增生時(shí)，因手術(shù)時(shí)間長、出血多，增加手術(shù)危險(xiǎn)性及病死率，如電切技術(shù)尚不十分熟練，仍以作開放手術(shù)為宜。本組TUR綜合征多發(fā)生在我科初學(xué)者。為防止術(shù)中及術(shù)后TUR綜合征發(fā)生，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)。血清鈉較術(shù)前降低14~20mmol/L時(shí)，即提示有大量液體吸收，必須引起警惕。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過60分鐘后，可考慮給予地塞米松10mg 、呋塞米20mg和預(yù)防性補(bǔ)充高滲鹽水，可防止TUR綜合征發(fā)生。本組病例TUR綜合征發(fā)生率低為3.3%。，略高于文獻(xiàn)報(bào)告TUR發(fā)生率。

TURP術(shù)后膀胱頸狹窄發(fā)生率較高，估計(jì)與前列腺腺體體積小有關(guān)，發(fā)生的可能機(jī)制是內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織切除過多，術(shù)后膀胱頸易出現(xiàn)瘢痕性狹窄。本組對增生的腺體組織小于30克的前列腺增生，于膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)位電切開膀胱頸部環(huán)狀纖維，直至可見脂肪組織；TUR-P加膀胱頸內(nèi)切開治療小體積前列腺增生，療效確切［8]，可減少膀胱頸狹窄發(fā)生率。術(shù)后膀胱頸狹窄發(fā)生后，可再經(jīng)尿道內(nèi)電切開或尿道內(nèi)冷刀切開，以解除膀胱頸狹窄，緩解排尿困難。

本組死亡率為0.28%，與文獻(xiàn)報(bào)道的TURP手術(shù)死亡率0.1~0.3%［9]相近。雖死亡率極低，但應(yīng)盡量避免。TURP術(shù)后必須高度重視少見并發(fā)癥的發(fā)生，如深靜脈血栓形成、膀胱穿孔、猝死等。術(shù)后常見猝死原因?yàn)樾募」Ｈ⒎嗡ㄈ?，一旦發(fā)生常難以搶救成功。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)高危病人的內(nèi)科治療，術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)肺部和下肢護(hù)理，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少止血藥物的應(yīng)用等措施?？捎行p少少見并發(fā)癥的發(fā)生?？傊g(shù)前明確手術(shù)指征、術(shù)中徹底止血、防TUR綜合征的發(fā)生、避免損傷尿道外括約肌、術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期治療等是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組資料顯示TURP療效顯著，并發(fā)癥少，是良性前列腺增生安全有效的微創(chuàng)外科手術(shù)方法。

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