淺談脊柱脊髓損傷的臨床表現及病理

【摘要】脊柱脊髓損傷是所有外傷患者中一種常見的，有潛在災難性后果的損傷。適當的早期急診檢查，處置以及正確治療能將許多并發癥降至最低限度并最大限度促進恢復。本文主要針對脊柱脊髓損傷的臨床表現及其病理進行分析。

關鍵詞：脊柱脊髓損傷，臨床表現，病理

【中圖分類號】R64

【文獻標識碼】B

【文章編號】1007-8231（2011）10-1702-02發生脊柱損傷的風險一般取決于年齡和損傷部位。頸椎損傷發病率表現為基于年齡的雙相曲線。即15～45歲和65～85歲兩個年齡段多發。胸腰段脊柱損傷以50～80歲年齡段多見。盡管隨著現代醫學的發展，脊柱損傷的治療水平已經有了很大提高，患者的類型仍可能影響相關發病率和死亡率。傳統上認為，脊柱損傷多見于年輕、活躍人群，然而近年來由于人均壽命延長，特別是隨著年齡增長出現骨質疏松，老年患者發生率明顯增加。

1脊柱脊髓損傷的病因

1.1病因：頸椎損傷多由于交通事故、體育活動意外、重物砸傷頭部、高處墜下及暴力對頸部直接作用等原因造成。也可由于救治不及時、搬運不恰當等導致的繼發性損傷造成。在頸椎外傷中約半數以上的患者合并有脊髓損傷。

1.2損傷分類：有關頸椎損傷分類的方法較多，但都有一定局限性，我們把頸椎損傷部位及機制結合起來進行分類。

1.2.1上頸椎損傷主要指寰椎樞椎骨折脫位。(1)寰椎前后弓骨折：又稱Jefferson骨折，主要由于頭部受垂直暴力所致，此型骨折向四周擴散移位，一般不壓迫頸髓；(2)寰樞椎脫位：寰樞椎無骨折，為局部韌帶損傷斷裂所致；(3)齒狀突骨折；臨床又可根據其骨折部位不同分為三型：I型為齒狀突尖部骨折；Ⅱ型為齒狀突基底部與樞椎椎體交界處骨折，此型骨折因局部血供較差，不愈合率較高；Ⅲ型為齒狀突骨折延及樞椎體部；(4)樞椎椎弓骨折：又稱絞刑者骨折或Hangman骨折，骨折后樞椎弓向后移位而椎體向前移位，故又稱樞椎創傷性滑脫。

1.2.2下頸椎損傷：指C3～C7骨折脫位。(1)屈曲壓縮性骨折；(2)頸椎過伸性骨折；(3)爆裂性骨折：常累及椎管并脊髓損傷；(4)關節突關節骨折；(5)頸椎后結構骨折：指累及椎板、椎弓根及關節突的骨折。

2脊柱脊髓損傷的臨床表現

2.1局部表現

2.1.1疼痛：脊柱損傷區域劇烈疼痛，除昏迷或重度休克病例外，幾乎每個病例均出現，尤以在搬動軀干時為甚，常感無法忍受。患者多呈被動體位，不愿做任何活動。檢查及搬動時應設法盡量減輕傷者的疼痛。查體時骨折局部均有明顯壓痛、叩擊痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦)。單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過棘突傳導。椎板及棘突骨折的壓痛較表淺。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。

2.1.2活動受限：無論何型骨折，脊柱均出現明顯的活動受限。檢查時，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防椎管變形而引起或加重脊髓及神經根損傷；也不應讓患者做各個方向的活動(主動或被動)，以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至導致或加重截癱。

2.2神經癥狀：神經癥狀指脊髓、神經根或馬尾受累引起的癥狀。依脊柱損傷平面不同而表現不同的癥狀。

2.2.1高位頸髓損傷：高位頸髓損傷指C1，C2或枕頸交界處骨折脫位所引起的頸髓損傷。如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過其代償限度時，患者多立即死亡。所幸該處椎管矢狀徑較大，仍有一定數量的存活者。但也可引起四肢癱瘓及因并發癥而發生意外。

2.2.2下位頸髓損傷：下位頸髓損傷指C3以下部位的頸髓傷。嚴重者不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累，僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者脊髓休克期后，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。

2.2.3胸段或腰段脊髓損傷：胸段或腰段脊髓損傷以完全性損傷多見，尤其是在胸段。損傷平面以下感覺、運動及膀胱和直腸的功能均出現障礙。

2.2.4馬尾損傷：視受損的范圍不同，馬尾損傷的癥狀差異較大，除下肢運動及感覺有程度不同的障礙外，直腸、膀胱功能也可受累。

2.2.5神經根損傷：神經根損傷多與脊髓癥狀同時出現，常因神經根受壓引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見，且常為該類患者要求手術治療的主要原因之一。

2.3神經損傷的平面判定：一般情況下，脊柱骨折導致的感覺、運動障礙的出現平面與脊柱骨折平面相一致。盡管脊髓節段平面與相應的脊椎節段平面存在差異，但神經根出椎間孔的順序與脊椎節段仍相一致。如T12骨折，引起脊髓壓迫時，脊髓受壓節段為圓錐部，但T12神經根從T12椎弓根下出椎間孔，神經根受累仍為T12神經根，臨床表現為T12神經根平面以下的感覺、運動障礙。

2.4其他癥狀：根據脊柱損傷的部位、程度、脊髓受累情況及其他多種因素的不同，脊髓損傷患者可出現某些其他癥狀與體征，常見的有下述幾項。

2.4.1肌肉痙攣：指受損脊椎椎旁肌肉的防御性攣縮。實質上，它對骨折的脊椎起固定和制動作用。

2.4.2腹肌痙攣或假性急腹癥：常見于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣。個別病例甚至可出現酷似急腹癥樣的癥狀與體征，以致因被誤診而行手術治療探查，最后在術中才發現系腹膜后血腫所致。

2.4.3發熱反應：多見于高位脊髓損傷者。主要因全身的散熱反應失調所致，也與中樞反射、代謝產物的刺激炎性反應等有關。

2.4.4急性尿潴留：除脊髓損傷外，單純胸、腰段骨折患者也可發生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應。

2.4.5并發傷：根據損傷情況，患者可出現其他部位的損傷，如四肢骨折等。

2.4.6全身反應：除全身創傷性反應外，其他如休克、創傷性炎癥反應及其他各種并發癥均有可能發生，應全面觀察。

3藥物治療

大劑量甲潑尼龍注射治療(megadoseofmethyl prednisolone，MP)，于傷后8小時內應用于完全脊髓損傷和較重不完全損傷，ASIA已將MP列為SCI后的常規治療，于病人到急診室即開始應用，劑量是首次30mg/kg體重，15分鐘靜脈輸入，間隔45分鐘，然后5．4rag/(kg#8226;h)靜脈滴入持續23小時，如在傷后3小時內應用，則24小時治療即可，在傷后3～8小時治療者，可再繼續5．4mg/(kg#8226;h)24小時，共計治療48小時，其作用主要是針對脊髓損傷后的繼發損傷，如對抗氧自由基等。另一作用于SCI后繼發損傷的藥物是神節苷脂，商品為GM-1，在急性期40～100rag/天，連續20天，靜滴。

參考文獻

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