社區高血壓病患管理探索

【關鍵詞】社區管理；高血壓

【中圖分類號】R544.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-8231（2011）10-1798-02高血壓是一種以動脈血壓持續升高為主要表現的慢性疾病，臨床上通常是指在靜息狀態下動脈收縮壓和/或舒張壓增高，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變。由于部分高血壓患者日常并無明顯的臨床癥狀，而確診的部分患者由于對高血壓的危害嚴重性認識不足，常常疏于及時治療和防范，因此死亡率極高。據2004年的中國居民營養與健康現狀調查結果顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，居城市居民死亡原因的第二位，在農村居首位。

從某種意義上講社區防治是控制高血壓的基礎和關鍵，可以說沒有社區防治談不上根本控制高血壓。雖然血壓越高患心、腦、腎并發癥危險越高，但從人群血壓分布曲線看重度高血壓患者只占總人數的一小部分。輕中度高血壓者的比例占人群的大部分，雖然他們患并發癥的危險相對較小，但患病的絕對數最大。因此，加強社區衛生服務中心對高血壓人群的管理，幫助他們提高對高血壓病的認識，對早期預防、及時治療有極其重要的意義。

1社區高血壓病患規律

眾所周知，我國高血壓的患病率呈持續上升趨勢，近年來更是呈“井噴”狀快速增長，據估計，目前我國高血壓患病人數已逾2億。以銅陵市映湖社區衛生服務中心為例，居民人口1.12萬人，據抽樣調查，高血壓病患者近1500人，其中建立完備的管理檔案并密切跟蹤調查700人。通過近年來的管理發現，社區高血壓發病有以下幾條規律：

1.1年齡越大，高血壓患病率越高；

1.2男女患病率無明顯差異，但20—50歲人群，男性患病率明顯高于女性，而50歲以上人群則女性高于男性；

1.3冬季患病率高于其它季節；

1.4吸煙、飲酒、膳食結構偏咸及動物類食物消費過多者血壓水平普遍較高；

1.5辦公室白領人群患病率高于體力勞動者；

1.6肥胖人群發病率較高；

1.7精神壓力大的人群發病率明顯較高；

1.8高血壓有較顯著的遺傳因素，父母患高血壓的，子女在40歲左右血壓升高的概率明顯。

2社區高血壓病患管理

社區高血壓病患管理的根本目的是：在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量。其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生。社區高血壓病患管理成功的關鍵主要是：①加強宣傳，消除認知誤區；②積極引導，宣傳健康生活方式；③醫管結合，提高醫療服務水平。

2.1加強宣傳，消除對高血壓病患的認知誤區

2.1.1擔心血壓降得過低對身體造成危害。

2.1.2對有并發癥時應將血壓降得更低認識不足。

2.1.3對非藥物療法重視不夠。

2.1.4血壓降下來后不一定再用藥。

2.1.5治病心切，喜歡作用快的降壓藥。

2.1.6不用藥亦可降壓。

2.1.7新藥、貴藥就是好藥。

2.1.8忽視血壓監測和記錄。

2.2積極引導，提倡健康生活方式

2.2.1勞逸結合，保證合理的休息及睡眠。

2.2.2幫助病人訓練自我控制的能力，參與自身治療護理方案的制訂和實施，指導病人堅持服藥，定期復查。

2.2.3教育病患合理飲食，改變不健康飲食習慣，控制體重，防患于未然。

2.3醫管結合，提高醫療服務水平

在新的社區高血壓病患管理模式中，對高血壓病患的管理工作已不是簡單的開處方、打針、發藥等基礎性工作，而是包括了有心理護理在內的更為復雜的，更具有獨立性的、創造性的活動。這些創造性活動需要通過有效的醫患溝通來完成，使病患從身心兩方面得到最滿意的康復。

2.3.1網絡信息建設。建立衛生服務站點與社區衛生服務中心、專業防治機構、衛生行政部門相連通的信息網絡系統，對高血壓等慢性病進行信息化管理；社區全人群的信息化管理：根據體檢信息自動實現人群分類、疾病分類、隨訪分類、急性事件報告等信息的規模及規范管理。

2.3.2全覆蓋管理。對社區18歲以上常駐居民人群進行全覆蓋管理高血壓人群專負責人（社區衛生服務中心的全科醫生/社區責任醫生/健康管理專員）管理。方法是對社區中的成年人(主要是18歲以上)進行血壓篩查，這種方法雖然需要一定費用費力，但實施效果顯著。

2.3.3加強病患監測。除每年一次的免費體檢和不定期的電話隨訪外，每周定期對高血壓病患測量血壓、血糖，對行動不便的患者進行上門服務。并教育病患自己每日早晚堅持測量血壓，掌握血壓變化規律，如出現異常及時就醫。

2.3.4督促病患堅持用藥。醫囑病患按時用藥，并指定家庭或鄰居監督，只有在血壓長期控制穩定后，方可按醫囑逐漸減量，不得隨意停藥。

2.3.5提高社區醫療服務能力。主要是加強社區管理能力、自身能力、醫療條件的建設。專業人員是社區防治計劃實施的骨干，他們必須具備一定的專業技能才能保證計劃的成功。專業人員的培訓主要通過舉辦高血壓防治最新進展學習班和研討會，使專業人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。

2.3.6全面建立病患檔案，實現被動就醫轉變為主動預防。對高血壓病人進行面對面咨詢和宣教是高血壓防治的重要環節，通過測量血壓、發放宣傳品等提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。

實踐證明，高血壓社區管理具有十分重要的作用。經過多年的不斷努力和探索，居民對高血壓的認識越來越全面和科學，社區對高血壓病人治療、和控制情況也越來越完善，新型的社區衛生服務方式得到了群眾的認可和信任，到社區就診的高血壓患者增加了20%，高血壓服藥率提高了35%，控制率提高了50%以上，居民不良生活方式正在發生巨大的變化，許多人已產生行為改變，受益人群大大增加，醫群、醫患關系得到改善，2011年全年出現高血壓病患0投訴。

當然，在現行社會管理和醫療管理的模式下，高血壓病的社區管理工作依舊任重而道遠，究其原因，主要是：徐州市化工醫院全科陶明春①宣傳不夠，支持和投入不足。②社區衛生資源缺乏。③社區專業人才不足，培訓力度有待加強。④居民和病患健康知識匱乏，自我管理意識不夠。

參考文獻

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