抗生素的合理應(yīng)用

【中圖分類號】R978.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-8231（2011）10-1787-021我國抗生素的使用現(xiàn)狀

在我國抗生素的使用是非常廣泛的，其中肯定有很多不合理之處，這就需要進行嚴格的、科學(xué)的指導(dǎo)管理。

抗生素濫用是我們不可回避的問題，究其原因有以下幾方面：第一，由于處于社會初步發(fā)展階段，國家的研究能力、原創(chuàng)能力不強，藥品以仿制為主，眾多的藥廠都在生產(chǎn)抗生素。第二，同一種抗生素有上百家的藥廠家生產(chǎn)，這樣市場銷售就可能存在惡性競爭，這種競爭會導(dǎo)致抗生素不合理使用的情況出現(xiàn)。第三，醫(yī)學(xué)發(fā)展專業(yè)分工越來越細，每個醫(yī)生都有自己專業(yè)方面的問題，抗生素是常用藥專業(yè)性不如本專業(yè)那么強，這樣就會存在誤用或者濫用的情況。第四，患者和患者家屬習(xí)慣性服用抗生素治病。第五，我們國家藥品規(guī)定方面的問題，很早以前就分了處方藥和非處方藥，抗生素應(yīng)該屬于處方藥，但在藥品銷售過程中，大家去買藥的時候有人需要出示處方嗎？無疑會導(dǎo)致抗生素的濫用。第六，抗生素在畜牧業(yè)的大量使用。在環(huán)境中有比較多的抗生素存在，那環(huán)境中的細菌早已接受過抗生素，已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性了，人體如果再獲得耐藥菌的感染治療就比較困難。這不光是我們國家的問題，也是個全球性的問題。

2合理應(yīng)用抗生素的臨床意義

2.1 延緩耐藥菌株的產(chǎn)生 ：由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是抗菌藥物濫用的現(xiàn)象很普遍，近期流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國住院病人抗生素使用率達60%～80%，新生兒病房抗生素使用率甚至達100%，抗生素聯(lián)合使用率居高不下，致使細菌對抗菌藥物的耐藥性逐年增加 ［7］ 。中國慎用抗生素聯(lián)盟最近的公告指出:“中國已成為世界上細菌耐藥最嚴重的國家之一” ［7］ 。最近WHO的專家指出“抗生素的耐藥問題正成為一個全球性的公共健康問題。最令人焦急的是多重耐藥性的上升。減少抗生素的不合理應(yīng)用是控制抗生素耐藥性的最重要措施之一”。

2.2 減少藥物不良反應(yīng)，確保用藥安全 因不合理使用氨基糖苷類抗生素（用藥時間過長），每年致使我國聾啞兒童超過30萬人，讓人觸目驚心。如喹諾酮類是否對幼童、未年成人的軟骨發(fā)育有損害，國內(nèi)外專家看法均不一致。為了對病兒負責，在有眾多抗生素可供選擇時，以不使用為妥 ［7］ 。

2.3 避免或減少二重感染 ：據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn):因抗菌藥物濫用而誘發(fā)的各種難以治愈的嚴重感染，特別是真菌感染有上升趨勢。應(yīng)用抗生素誘發(fā)真菌感染為其主要原因，占同期真菌感染的75%。醫(yī)生使用抗生素過多或過雜，則易造成真菌感染。真菌感染多發(fā)生于腸道，其次是泌尿道和口腔。

3抗生素應(yīng)用原則

抗菌藥物的應(yīng)用與其他藥物一樣應(yīng)當遵循“安全、有效、經(jīng)濟”這一總原則 ［6］，力戒不合理使用，反對濫用，為使抗生素發(fā)揮最好療效，將其不良反應(yīng)降低到最低限度，應(yīng)注意以下事項。

3.1 首選藥物對病原微生物敏感原則是選用抗生素的基本原則。凡有條件的地方都應(yīng)根據(jù)細菌學(xué)檢查，培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果，來選擇1～2種最敏感的抗菌藥作治療。但如果受條件的限制，或病情危急，亦可根據(jù)感染過程、發(fā)病部位、病狀和體征來推斷致病菌（這就需要豐富的臨床經(jīng)驗），選擇一種有效藥，待藥敏試驗報告出來之后，即時調(diào)整用藥方案 ［2，4，5］。

3.2 非細菌感染引起的發(fā)熱不用抗菌藥物 判斷是細菌感染還是病毒感染或混合感染引起的發(fā)熱則至關(guān)重要。

3.3 用藥劑量和療程適當，給藥時間、給藥方法應(yīng)合理 不用低劑量，療程不宜過長;適當延長給藥間隔。抗菌藥物的治療作用取決于藥物在血液和其它體液、組織中是否達到殺菌或抑制細菌生長的峰濃度（Cmax），即有效血藥濃度。血藥濃度應(yīng)為MIC或MBC的2～10倍才能達到有效抑菌或殺菌水平。當劑量相同時，提高滴注速度或調(diào)節(jié)滴注時間，可使Cmax值升高。

4根據(jù)病人體質(zhì)及病史選擇藥物并密切注意藥物不良反應(yīng)

4.1 營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及長期使用免疫抑制劑等應(yīng)使用殺菌劑，而不用抑菌劑。

4.2 凡屬過敏體質(zhì)或有過敏史或患過過敏性疾病的患者對易發(fā)生過敏反應(yīng)的抗菌藥應(yīng)慎用或禁用。

4.3 對肝功能不全者 主要經(jīng)肝代謝滅活的抗菌藥應(yīng)慎用或禁用。

4.4 對腎衰、尿毒癥及尿少者 使用主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥時，應(yīng)減少劑量或延長給藥間隔時間。

4.5 要定期檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能 一出現(xiàn)異常應(yīng)立即改變劑量或停藥。

5關(guān)于抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

嚴格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以達到協(xié)同抗菌，減少患者不良反應(yīng)，減少細菌耐藥性產(chǎn)生的目的。

5.1 聯(lián)合用藥指征 ：（1）病原體不明的嚴重感染。（2）單一藥物不能有效控制的混合感染。（3）單一藥物不能有效控制的嚴重感染。（4）單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。（5）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應(yīng)。（6）需長期用藥并防止產(chǎn)生耐藥性［1］ 。

5.2 聯(lián)合用藥原則 抗菌藥對細菌的作用性質(zhì)可分為四類:殺菌劑Ⅰ類:繁殖期殺菌劑:青霉素類、頭孢類、喹諾酮類Ⅱ類:靜止期殺菌劑:氨基糖苷類、 多粘菌素類抑菌劑Ⅲ類:速效抑菌劑:四環(huán)素族、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素Ⅳ類:慢效抑菌劑:碘胺類一般而言:同類抗菌藥由于作用部位相近，并不一定產(chǎn)生協(xié)同作用，且可使不良反應(yīng)相加。Ⅰ、Ⅱ類聯(lián)合應(yīng)用或β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合可獲得增強作用。如青霉素類破壞細菌細胞壁的完整性，有利于氨基糖苷類進入細胞內(nèi)發(fā)揮作用，這種聯(lián)合有臨床意義。但這應(yīng)注意，頭孢類與氨基糖苷類合用有可能導(dǎo)致腎毒性增強。Ⅱ、Ⅲ類聯(lián)合應(yīng)用常有相加作用。因為Ⅱ、Ⅲ類抗菌藥的作用機理都是干擾敏感菌的蛋白質(zhì)合成，只是干擾的環(huán)節(jié)不同。因此有相加作用［3］。

5.3 聯(lián)合用藥注意事項：聯(lián)合用藥必須有明確指征，權(quán)衡利弊，嚴加控制 因聯(lián)合用藥不都是有利的，除了有的有拮抗作用外，還可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率或?qū)е码p重感染，也增加患者經(jīng)濟負擔。聯(lián)合一般宜限兩種抗菌藥 最多也不應(yīng)超過3 種 ［6］。要注意藥物相互作用與配伍禁忌。因此氨基糖苷類與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用時，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。頭孢類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性低且易受pH值影響，嚴禁與酸性藥物（維生素C、葡萄糖輸液等）或堿性藥物（如氨茶堿、碳酸氫鈉或磺胺嘧啶鈉等）配伍。

6關(guān)于抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

6.1 預(yù)防用藥要嚴加控制 僅限少數(shù)情況:

（1）預(yù)防用藥應(yīng)有相當或一定效果者，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴重者。如:風濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風濕復(fù)發(fā)。（2）預(yù)防繼發(fā)感染，如預(yù)防麻疹繼發(fā)的細菌感染。（3）針對某種特定細菌感染，在健康人群或個體中作預(yù)防應(yīng)用，如:腦膜炎球菌引起的腦膜炎流行時，用SD作預(yù)防應(yīng)用。

6.2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項 （1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗菌藥物。（2）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格低廉等特點。而不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細菌多部位感染。（3）必須重視無菌技術(shù)。手術(shù)操作應(yīng)細致，盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。做好消毒隔離、營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時考慮抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用。（4）清潔手術(shù)時間較短者，可不用抗菌藥物。

參考文獻

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［7]鄭彥云，熊慧瑜，徐峰.抗生素濫用問題大追蹤.中國處方藥，2003，21