經肱三頭肌兩側入路雙鋼板固定肱骨遠端C型骨折療效分析

[摘要] 目的 探討肱三頭肌兩側入路雙鋼板肱骨遠端C型骨折的療效。方法 采用此方法治療35例肱骨遠端C型骨折，術后主動與被動鍛煉相結合。結果 隨訪6～15個月，平均9個月，未見骨折松動移位，參照Cassebaum評分：優26例、良5例、可2例、差2例。結論 經肱三頭肌兩側入路雙鋼板固定肱骨遠端C型骨折療效滿意，值得推廣。

[關鍵詞] 骨折固定術；肱骨遠端；骨折；重建鋼板

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-143-02

Analysis of the Approach Through the Triceps on Both Sides of Double-plate Fixation of Distal Humerus Fractures of C-type

LI Mingchao WU Ruizhi

Sichuan Province Mianyang City Fulin Hospital，Mianyang 621000，China

[Abstract] Objective To probe the effect of approach through the triceps into the road on both sides of double-plate type C distal humerus fractures. Methods There were 35 cases of such treatment，with a combination of active and passive exercise. Results Followed by investigation of 6-15 months（an average of 9 months），with no sign of loosening. With reference to Cassebaum：26 execellent，5 good，2 passed and 2 failed. Conclusion It is acceptalbe to take the approach on both sides of double-plate fixation of type C distal humerus fractures and it is worth popularizing.

[Key words] Fracture fixation；The distal end of the humerus；Fracture；Reconstruction plate

肱骨遠端C型骨折是創傷骨折中最難處理的骨折之一[1]，我院2004年4月～2011年8月收治肱骨遠端C型骨折35例，取得較滿意療效，現對此做系統性回顧并對手術方法進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例35例，男21例，女14例，年齡18～71歲，平均39歲。按AO/ASFI標準：C1 7例、C2 17例、C3 11例。同時合并顱腦損傷3例，尺神經損傷1例。

1.2 手術方法

取健側側臥、前屈肩肘于胸前，手術采用Campbell肘后S形切口12～15cm，皮瓣的剝離在深筋膜下疏松結締組織，在肱三頭肌內側肌間隙找到尺神經并游離妥善保護，分離三頭肌內外側間隙并游離，不切斷肱三頭肌用紗條穿過并牽拉顯露髁間面。先整復髁間骨折保持關節面形態，并克氏針臨時固定，使髁間骨折變為較簡單的髁上骨折。再用2枚或多枚交叉克氏針將髁上骨折臨間固定于肱骨干上。嚴重骨缺損者取髂骨行結構性植骨恢復肱骨滑車寬度，預彎接骨板，肱骨遠端外側柱鋼板置入背側、內側柱鋼板置于嵴上或嵴內側，遠端骨折塊上螺釘相互交錯形成橋拱。最近很多研究顯示雙鋼板相互垂直或平行放置均可獲得良好的固定效果，C臂透視下見復位固定良好，并將尺神經前移至皮下。負壓封閉引流加壓包扎切口。

1.3 術后處理

術后患肢屈肘110°置高于心臟消腫，口服消炎痛2周減少異位骨化，24h內冰袋局部冷敷，48h后在康復師指導下行被動結合主動鍛煉，傷口愈合后配合熏蒸蠟療，3周后加強主動鍛煉。3個月后隨骨折愈合進一步行肘關節力量訓練。

1.4 典型病例

患者男性，42歲，因車禍致右肘腫痛畸形7d入院，入院診斷：右肱骨遠端骨折（AO/ASFI ：C3型）入院后予經肘后肱三頭兩側入路雙鋼板固定術。術后參照Cassebaumygu 評分功能為優。術前三維CT示C3骨折（圖A1、A2），術中牽引肱三頭肌并游離尺神經（圖B）。術后雙鋼板固定示解剖復位（圖C1、C2）。術后3個月肘關節伸屈功能良好（圖D1、D2）。

2 結果

35例均獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均9個月，3例肘關節輕度異位骨化與顱腦創傷相關[2]，尺神經挫傷2個月后恢復，無骨不愈合及內固定松動發生，參照Cassebaum評定，功能標準具體如下：優：關節活動范圍好，肘關節無癥狀；良：關節活動范圍較好，肘關節有主觀癥狀；可：關節活動范圍可，肘關節無或有癥狀；差：關節活動范圍差，功能受限。根據以上標準：優26例、良5例、可2例、差2例。其中1例因腦傷后意識障礙未積極鍛煉，殘留肘痛，目前肘伸屈近90°，1例活動范圍50°，此2例評分為差，2例肘異位骨化但功能活動優良，優良率達88.6%。

3 討論

成人中的肱骨遠端C型骨折的處理較為復雜，技術要求較高。手術難點在于手術暴露困難、骨質疏松以及干骺端關節面粉碎等因素。肱骨遠端手術主要有肱三頭肌舌形肌瓣、尺骨鷹咀截骨、肱三頭肌兩側入路。在此手術早期開展行三頭肌舌瓣入路較多，存在損傷伸肘裝置關節粘連及不能早期功能鍛煉；尺骨鷹咀截骨致醫源性骨折，在現行的醫療環境下不易被患者理解接受，且存在創傷性關節炎并發癥。肱三頭肌兩側肌間隙入路，保留了伸肘裝置的完整性，避免瘢痕愈合增加關節粘連，對伸肘肌力影響也較小，在顯露方面，張貴林等通過尸體解剖及臨床手術發現，肘關節屈曲45°～60°時，可進行髁間骨折的復位固定，肘關節屈曲15°～30°時，可處理髁上骨折[1]。術中紗條牽拉肱三頭肌，配合肘關節屈伸，能顯露良好完成手術。同時內外側柱雙鋼板堅強固定滿足早期功能鍛煉；傳統的Y形鋼板對內外髁的把持力較差，早期活動可致骨折移位發生[2]。鎖定鋼板對于骨質疏松及髁間缺損植骨可提供穩定支撐，改善治療效果[3]。此組發生3例肘關節異位骨化，考慮合并顱腦創傷后體液因素影響[4]，其余均未發生異位骨化，可能保留肱三頭肌及不過多剝離關節囊創傷相對較小有關。術后48h在理療師的指導下行康復功能鍛煉，循序漸進不要以暴力，雙鋼板堅強固定便于早能活動有利于功能恢復[5]，肘關節配合中藥熏蒸蠟療及CPM鍛煉。

綜上，經肱三頭肌兩側肌間隙入路雙鋼板固定肱骨遠端C型骨折，此手術方式并發癥少，肘關節功能預后良好，值得臨床推廣開展。

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（收稿日期：2011-09-20）