LC術后膽囊下肝管漏膽7例

[摘要] 目的 探討膽囊下肝管損傷的臨床表現、預防及處理方法。方法 對2000年1月～2011年2月我院腹腔鏡膽囊切除術后經手術證實的7例膽囊下肝管損傷患者的臨床資料進行回顧分析。結果 7例膽囊下肝管損傷患者分別經穿刺引流后手術引流和直接手術引流后數十天治愈。結論 腹腔鏡膽囊切除術后可能出現膽囊下肝管漏膽，手術中仔細操作可以預防其發生，一旦發生多須較長時間引流方能治愈。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除；膽囊下肝管；漏膽

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-138-01

Analysis of 7 Cases with Bile Leaks from Hepatic Duct Under Gall Bladder after Laparoscopic Cholecystectomy

LI Jianping

Langzhong City People's Hospital General Surgery Department，Langzhong 637400，China

[Abstract] Objective To discusss clinical manifestation，prophylaxis and treatment of the injury of hepatic duct under gall bladder after laparoscopic cholecystectomy. Methods Clinical data from 7 cases with operatively confirmed injury of hepatic duct under gall bladder after laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed from January 2000 to February 2011. Results Seven cases with injury of hepatic duct under gall bladder were respectively managed by percutaneous drainage，reoperative drainage or direct drainage during operation. Conclusion Injury of hepatic duct or bile leaks under gall bladder might occur after laparoscopic cholecystectomy. Careful manipulation during operation could prevent some patients from such injury， and long term drainage would be required once it occurred.

[Key words] Cholecystectomy laparoscopic；Hepatic duct under gall bladder；Bile leaks.

隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）的廣泛開展，膽囊下肝管術后漏膽的發生有所增加，一旦發生，需要及時明確漏膽原因，做出正確的處理，現結合我院2000年1月～2011年2月發生的7例患者的資料分析如下。

1 臨床資料

2000年1月～2011年2月我院共完成腹腔鏡膽囊切除術4825例，手術后出現膽囊窩漏膽7例，發生率為0.145%，其中男4例，女3例，年齡最小43歲，最大61歲，有肺癌手術史1例，急診手術1例，擇期手術6例；漏膽部位均位于膽囊頸體交界處的膽囊床。

2 結果

7例均再次手術，在膽囊床找到直徑0.2～0.3cm的小膽管，其中3例行膽囊床縫扎加引流，4例直接引流。其中1例兩次經皮穿刺抽液治療，但在抽液后2～5d再次出現積液而行手術引流。每天引流的膽汁量最少60mL，最多180mL，平均90mL。對于引流時間在1個月以上的患者則采取間斷夾閉引流管的方法，夾閉時間由短到長直到能24h不間斷夾管3d以上無癥狀方拔出引流管而治愈。7例患者分別經過11d、20d、23d、25d、46d、62d、82d引流后治愈。

3 討論

肝臟與膽囊之間連接的小膽管，黃志強稱其為肝-膽囊交通管[1]，解剖學上稱為膽囊下肝管并和迷走膽管分開，其發生率高達12%[2]，也有人認為該管為副肝管并采用膽道造影證實了它的存在[3]。在沒有開展腹腔鏡膽囊切除術時由于膽囊床大多采用間斷縫合，很少發生手術后膽囊下肝管漏膽，未引起我們重視，由于腹腔鏡膽囊切除術后膽囊床一般均僅采用電凝，隨著手術后進食，膽汁分泌量增加，膽道壓力增大，加上膽囊床電凝焦痂脫落（有時未電凝），右肝下間隙逐漸出現積液，臨床上逐漸出現右上腹部脹痛感，右肩部出現放射痛以及出現呃逆等癥狀，經過B超等檢查發現局部積液，此時經再手術或穿刺證實右肝下間隙為膽汁聚集，出現類似膽道損傷的臨床癥狀。而經MRCP或ERCP檢查卻沒有一般膽道損傷的影像表現，也無法用Bismuths膽道損傷分型的方法進行分類。近年來，Strasberg在Bismuths膽道損傷分型的基礎上增加了副肝管損傷的類型，同時將進入膽囊床或膽囊管的小膽管切斷后未結扎，伴有膽漏，稱之為A型膽道損傷[4]。故此類漏膽也可以稱為StrasbergA型膽道損傷。

膽囊下肝管多在膽囊體與肝膽囊窩之間的結締組織中穿行至肝右葉前部[2]，較粗的膽囊下肝管在腹腔鏡膽囊切除后容易出現漏膽，預防的關鍵在于手術中應該盡可能在直視下電鉤薄層鉤起膽囊三角和膽囊頸部的組織，盡可能避免大塊電切組織，由于腹腔鏡有放大作用，較粗的膽囊下肝管容易發現，可上鈦夾或者縫扎處理以預防手術后漏膽，我們在手術中也曾發現3例患者膽囊頸體交界部的膽囊下肝管，手術中予以上鈦夾后切斷，手術后沒有出現漏膽，朱仁武等報道也有類似經驗[3]。

一旦在腹腔鏡膽囊切除術后發生膽囊窩處積液，首先應該排除膽道損傷，尤其在手術中發現的漏膽，更應該首先考慮膽道損傷，我們在對這7例患者的觀察中發現，膽囊下肝管切斷后一般不容易在手術中出現漏膽，術中紗布按壓膽囊床往往沒有膽汁出現，而是在手術后3～8d逐漸出現右上腹脹痛等臨床癥狀，經過B超等檢查發現積液經穿刺確定漏膽。再次開腹或者用腹腔鏡探查后方能確定診斷，一旦明確診斷，應縫扎或者結扎膽囊下肝管，但往往手術后仍可能會有較長時間漏膽，須經過較長時間引流方能治愈。

[參考文獻]

[1] 黃志強. 做好開腹膽囊切除術[A]. 見：黃志強. 腹部外科手術學[M]. 湖南：湖南科學技術出版社，2004：839.

[2] 孫百強. 膽囊下肝管和迷走膽管[A]. 見：韓永堅，劉牧之. 臨床解剖學叢書腹盆部分冊[M]. 北京：人民衛生出版社，1996：288.

[3] 朱仁武，姜陽貴，蔣飛照，等. 選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]. 肝膽胰外科雜志，2007，19（2）：96.

[4] 黃志強，黃小強，宋青. 黃志強膽道外科手術學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2010：349.

（收稿日期：2011-08-31）