病案質量管理中存在問題及解決措施的探討

[摘要] 病案管理是醫療質量管理的基礎，體現醫院的整體管理質量、醫療和服務水平，是醫療質量的保障。然而，當前病案管理中存在病案書寫質量不高、病案完成和回收不及時和不完整、病案流程中各環節松懈、保管不善等問題。本文針對當前病案工作中常見的問題，探討有效提高病案管理的方法。

[關鍵詞] 病案質量管理；問題；措施

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-114-02

病案資料作為教學、科研、醫保和傷殘鑒定的資料，具有重大的意義[1]。隨著人們法律觀念的增強，病案不僅成為醫院舉證責任的一個重要法律依據，也是評價和衡量醫院技術管理水平和醫療質量的重要依據[2]。病案工作是一個多環節緊密結合的工作，包含了從醫生和護士的病歷書寫、病歷的及時完成回收、整理裝訂、編碼、錄入、質量監控以及保存等的多個環節。充分認識到當前病案管理中存在的問題，采取針對性的干預措施，是提高病案管理工作的重要方面。

1 當前病案管理中存在的問題

1.1 病歷書寫質量不高

有些醫生對病歷書寫不重視，流于形式，導致病歷中記錄錯誤隨處可見，病案的學術價值和參考價值降低。實際工作中我們發現醫生工作時間緊張，繁瑣的病歷書寫占用醫生較多的時間，通常醫生多潦草書寫，敷衍了事。如病案首頁未提供具體的地址和聯系方式給出院后隨訪帶來不便，各種知情同意書（手術知情同意、輸血知情同意、各種有創操作知情同意等）的簽署不規范、不完善，病程記錄復制、粘貼嚴重（男病人出現月經史、手術日期是2011年8月1日寫成2009年8月1日），對危重病人缺少詳細搶救記錄。

1.2 病案回收不及時、內容不完整

病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及時與否是關系到病案室工作能夠按時順利完成的重要環節。實際工作中，病案存在回收不及時、內容不完整的情況。如：按醫院規定一般病人出院病歷回收時間是3天，死亡病歷是7天。通常在病人出院1周后醫生都不能完成病歷的書寫，而且病歷中所需要的資料不完整，這就給病案室工作人員的工作帶來了極大的麻煩。

1.3 病案整理到錄入各環節松懈，質量不能保證

病案回收之后需要進行整理、編碼和錄入工作，才能保證病歷的數據共享并使數據得到方便、永久的保存。而病案室人員多數是非病案統計專業人員，這些人員一方面年齡較大，學習新技術的能力較差；另一方面年資較高，團隊合作精神不強。我科現有工作人員11人，各崗位分配如下：由2個年輕人員負責回收全院病歷，3個年老人員負責整理，另設1個質控，1個編碼，1個錄入，1個庫房，2個復印，各崗位人員固定。這種流水作業需要各環節人員的緊密配合，一旦前一個環節工作人員工作時間拖延就會影響了后一個環節工作人員的工作。這樣一方面導致病案工作不能正常順利完成，影響病案質量，另一方面也導致病案室內部人員的不團結。

1.4 病案保管不完善，空間緊張

醫院每個月有多少出院病人就有多少份病案，對我院而言，每個月的出院病歷多達3400本。而現有的庫房已不能滿足日益增加病案的存放。在一百多平方米的庫房存放著330 480份病案，有些只能堆放在過道上。這樣在病案借閱或病案復印時會出現查找困難。此外，病案不能妥善保管，隨意堆放，若遇到潮濕、蟲咬情況，后果則不堪設想。

1.5 病案借閱的問題

病案資料的借閱必須履行一定的手續，如果借閱手續存在著漏洞，導致超過借閱期限不能正常歸還，而未記錄或錯記借閱人名字，則會導致一些病案不合理外流或無法查找[3]。防止醫生借閱病案轉手給病人，造成病案的丟失。防止醫生借出病案后修改住院志，使病案失真。

1.6 缺乏病案管理專業技術人員

病案管理人員不是病案專業人員，對病案工作的流程、合理統籌安排缺乏系統性和宏觀性，導致病案室工作效率低下。各崗位人員相對固定造成對非本崗位工作不熟悉，在職的病案管理人員沒有經過系統的崗前和崗上培訓，整體素質不高。

2 提高病案質量工作方法

2.1 提高醫護人員病歷書寫規范化和對病歷的重視

2.1.1加強醫院領導層對病案工作的重視和支持 向領導說明當前病案回收不及時、病歷書寫不規范等情況，加強領導層對病歷的重視，是落實病案工作要求的有效保證。

2.1.2 加強對臨床醫護人員病歷書寫規范和相關法律法規的培訓 認真學習2010年衛生部發布的病歷書寫基本規范，強調病歷內涵質量要求，注重觀察、分析、處理記錄，以提高醫生的臨床思維能力、觀察分析問題能力，使記錄的內容有價值。

2.1.3對運行病歷實時網上監控 醫務科、質安部、病案室實時對運行中病歷進行書寫質量情況抽查，發現問題及時反饋給臨床科室，促使醫生及時改正錯誤，提高病歷書寫質量。

2.1.4采取必要的獎懲措施 對屢次病歷書寫不規范或病歷欠缺的科室及個人進行再教育和懲罰，以加強醫護人員的法律意識和責任感[4]。各科室負責人員要加強對病歷書寫規范和檢查制度，及時發現后予以指導和教育。

2.1.5 提高病案的回收率，縮短病案回收時間 病案的回收率和回收時間是決定病案室工作效率的一個重要方面。因此，加速病案的回收，是減少臨床科室病歷堆積的一個重要方法。

2.2 完善電子病歷系統和病案回收制度

2.2.1 病案室和質安部聯合制定病案回收制度 經常與臨床科室責任心強的、有扎實臨床專業技能的資深專家和質控人員一起座談，采納一些有益的建議。特別是經常要與科主任多聯系，得到科主任的協助，可大大地提高出院病歷的回收率。另外對新入職的醫生進行病歷書寫培訓，使其明白病歷書寫質量和病歷及時回收的重要性。

2.2.2全面完善電子病歷系統，向軟件公司提出把病歷書寫有關時間限制的規定固化在軟件中 如搶救結束后6小時內補記搶救記錄、患者入院后24小時內完成住院志、8小時內完成首次病程記錄等。促使醫生在規定的時間內完成各種病歷書寫，徹底杜絕患者出院后較長時間還未病歷書寫的情況，從而有效地提高出院病歷的回收率。

2.2.3采取必要的獎懲措施 對病案回收不及時的科室和個人予以一次警告、二次懲罰的措施，督促醫生盡快完成病歷的書寫和上交。

2.3 提高病案整理到錄入各環節的工作效率

2.3.1制定嚴格的病案整理到錄入制度 如根據每個月病案數量推算下個月病案的大概數量，然后定出每天每人應該完成的工作量。這樣每人就可以有計劃安排工作和休息時間，病案室工作也能順利按時完成。當然需要病案的及時回收和科室各環節的緊密配合作為前提。

2.3.2 改變現有工作流程 每個病案工作人員負責部分科室的病歷從回收到錄入的各環節工作。部分崗位采取輪崗，制定嚴密的應急支持措施，有效避免了因各環節工作人員摩擦而影響工作效率。

2.3.3 要求醫院領導增加病案室人員 我院現有病床數是1280張，按病人床位數：病案室工作人員比例為100∶1的要求，我科至少還差2名人員編制。

2.4 重視病案的保管

2.4.1充分大的庫房是解決病案保存的一個基本條件 病案管理人員要向醫院領導說明病案保存的意義和重要性，以便得到支持申請足夠大的空間存放病案。

2.4.2 數字化文檔 隨著我院發展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案庫房不能相應擴大。而解決矛盾最有效方法就是將醫院現存的紙質病案或每日新增的病案轉換為具有電子文件性能的數字化文檔。

2.4.3 建立一套完善的借閱制度 病案管理人員要嚴格制定病案借閱規定、手續和歸還時間，決不能代簽或不簽名[5]。規定借閱病案必須在借閱室完成，嚴禁醫生為出院病人借閱病案，不可隨意修改借出病案內容。

2.5 重視對病案工作人員的繼續教育

病案室工作人員多數為非本專業人員，對病案室的工作缺乏系統了解，專業知識不強。所以，繼續教育培訓是提高病案工作人員專業水平、提高病案工作效率的關鍵[6]。

總之，當前病案質量管理中存在病案書寫質量不高、病案回收不及時、不完整、病案整理到錄入各環節松懈、病案保管不完善等問題。針對這些問題，本文提出提高醫護人員病案書寫規范化和對病案的重視程度、提高病案的回收率、縮短病案回收時間、重視病案的保管、完善病案管理制度和對病案工作人員的繼續教育等措施，以期提高病案質量管理工作。

[參考文獻]

[1] 曹榮桂. 醫院管理學[M]. 北京：人民衛生出版社，2003：31-32.

[2] 楊丹芬. 病案管理與醫院管理的關系[J]. 中華實用醫藥雜志，2004，4（24）：130-131.

[3] 董魯玲. 醫院病案管理現狀、對策及前景分析[J]. 河南預防醫學雜志，2010，21（5）：414-416.

[4] 王公明，王鄒平，劉建軍. 醫院病案管理工作五個階段的弊端和對策[J]. 中國民康醫學，2006，18（7）：568.

[5] 劉敏榮. 新形勢下如何做好病案對外借閱[J]. 中國病案，2001，2（3）：14.

[6] 王婕，章凡. 淺談病案管理與病案管理人員應具備的素質[J]. 西南軍醫，2008，10（3）：135.

（收稿日期：2011-10-10）